體外循環(huán)微小化對(duì)低體重先天性心臟病患兒圍術(shù)期輸血量及預(yù)后的影響

李東成，楊少麗，許婷婷，秦妍，劉子罡

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院心胸外科，廣東深圳 518000

先天性心臟病屬于先天畸形疾病中較為常見的一類，可占先天畸形的28%左右，尤其在低體重患兒中具有較高的發(fā)病率，其主要是指患兒處于胚胎期間，心臟及周圍大血管產(chǎn)生障礙或發(fā)育不全，導(dǎo)致其解剖結(jié)構(gòu)異常或出生后自動(dòng)關(guān)閉通道未能閉合的現(xiàn)象[1-2]。近年來，伴隨麻醉技術(shù)、體外循環(huán)及術(shù)后監(jiān)護(hù)的水平不斷進(jìn)步，諸多低體重兒或新生兒實(shí)施先天性心臟病手術(shù)，而對(duì)其輸入異體血可引發(fā)不同程度的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。成人及兒童的體外循環(huán)預(yù)充量已基本達(dá)到無血預(yù)充，但針對(duì)患有先天性心臟病患兒，尤其是低體重嬰兒及新生兒的機(jī)體內(nèi)血容量與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)預(yù)充量未能準(zhǔn)確匹配，往往需給予其定量紅細(xì)胞，以確保其體外循環(huán)期間紅細(xì)胞比容的安全性，進(jìn)而確保足夠的氧輸送能力[3-4]。鑒于此，該研究于2018年11月—2019年3月選取該院收治的128例低體重先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，旨在探討低體重先天性心臟病患兒實(shí)施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，分析對(duì)其圍術(shù)期輸血量及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將該院收治的128例低體重先天性心臟病患兒分為對(duì)照組（64例）和觀察組（64例）。對(duì)照組中，男37例，女27例；年齡1～12個(gè)月，平均（4.46±0.66）個(gè)月；體重2.30～9.50 kg，平均（4.85±1.05）kg；手術(shù)方式：大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)3例，主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)8例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)40例，肺動(dòng)脈狹窄矯治術(shù)+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，部分房室通道及左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)3例。對(duì)照組中，男39例，女25例；年齡2～14個(gè)月，平均（4.69±0.85）個(gè)月；體重2.30～9.60 kg，平均（4.90±1.24）kg；手術(shù)種類：大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)5例，主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)6例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)35例，肺動(dòng)脈狹窄矯治術(shù)+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例，部分房室通道及左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)4例。兩組患兒上述基礎(chǔ)資料（性別、年齡、手術(shù)類型）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 可對(duì)比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中對(duì)先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②體重均低于10 kg；③均在接受體外循環(huán)下行先天性手術(shù)；④患兒家屬均已知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他器官疾病者；②手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

①對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)，其中預(yù)充液包含：乳酸鈉林格注射液，PRBC（濃縮紅細(xì)胞）1 U，其中部分可使用50 mL含有20%人血白蛋白或者FFP（新鮮冰凍血漿）。另選用肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H5002 0204）15 mg，呋塞米注射液（國藥準(zhǔn)字H32021067，規(guī)格2 mL∶20 mg）1 mg/kg，5%碳酸氫鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H32022138）作為預(yù)充藥物；轉(zhuǎn)流復(fù)溫期間需給予患兒PRBC 1 U，另在體外循環(huán)后，給予其靜脈及動(dòng)脈改良超濾。②觀察組患兒實(shí)施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，預(yù)充液包含：乳酸鈉林格注射液，另外需結(jié)合患兒體重、術(shù)前Hb（血紅蛋白濃度）、心肌保護(hù)液量及預(yù)充量估算體外循環(huán)稀釋后，其Hb低于70 g/L時(shí)，可給予其預(yù)充PRBC 0.5～1 U，針對(duì)體重低于5 kg患兒，給予其20 mL的20%人血白蛋白。預(yù)充藥物肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H50020204）5～10 mg，另在術(shù)前給予患兒呋塞米注射液（國藥準(zhǔn)字H32021067，規(guī)格2 mL∶20 mg）1 mg/kg；若患兒Hb在轉(zhuǎn)流復(fù)溫期間低于70 g/L時(shí)，可輸入PRBC；另體外循環(huán)期間未使用超濾器49例，使用傳統(tǒng)超濾15例，并在超濾結(jié)束后，將其超濾器內(nèi)血液返還至儲(chǔ)血罐中。兩組患者均采用改良St.Thomas晶體或HTK停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。體外循環(huán)過程中密切觀察其各項(xiàng)生命指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患兒術(shù)前、預(yù)充、CPB中、關(guān)胸時(shí)及術(shù)后輸血量及輸血例數(shù)，分別記錄兩組患兒術(shù)后24 h胸液量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期輸血量比較

術(shù)前，對(duì)照組未輸血，觀察組術(shù)前輸入 （0.12±0.45）U紅細(xì)胞兩組患兒關(guān)胸時(shí)及術(shù)后的輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒于預(yù)充、CPB中輸血量及總計(jì)輸血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期輸血量對(duì)比[（±s）,U]

表1 兩組患兒圍術(shù)期輸血量對(duì)比[（±s）,U]

組別紅細(xì)胞量預(yù)充 CPB中 關(guān)胸時(shí) 術(shù)后 總計(jì)對(duì)照組觀察組t值P值1.03±0.12 0.12±0.30 22.531＜0.001 0.92±0.33 0.33±0.45 8.458＜0.001 0.25±0.81 0.19±0.51 0.502 0.617 1.14±1.40 0.89±0.90 1.202 0.232 3.22±1.56 1.68±1.30 6.067＜0.001

2.2 兩組圍術(shù)期紅細(xì)胞輸血率比較

觀察組患兒圍術(shù)期總輸血率（79.69%）較對(duì)照組患兒（100.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期輸血率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩且院內(nèi)預(yù)后比較

觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間均較對(duì)照組患兒低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒院內(nèi)相關(guān)預(yù)后對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒院內(nèi)相關(guān)預(yù)后對(duì)比（±s）

組別 術(shù)后24 h胸液量（mL） 機(jī)械通氣時(shí)間（h） ICU停留時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值76.25±37.44 72.32±35.45 0.609 0.543 90.37±141.77 46.39±66.68 2.246 0.026 279.36±263.31 171.83±163.36 2.776 0.006 14.09±10.72 10.42±7.21 2.273 0.024

3 討論

由于先天性心臟病手術(shù)患兒具有低齡化特點(diǎn)，而臨床常規(guī)應(yīng)用的體外循環(huán)系統(tǒng)的預(yù)充量較大，已無法避免血制品的使用，在進(jìn)行輸血時(shí)可引發(fā)諸多不良影響，同時(shí)在體外循環(huán)中給予患兒輸血易可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。微小化是推進(jìn)體外循環(huán)進(jìn)行的重要表現(xiàn)，尤其針對(duì)低體重患兒。目前，臨床在縮短體外循環(huán)管道及結(jié)合改良超濾等方面均取得滿意效果，而微小化體外循環(huán)系統(tǒng)屬于一項(xiàng)綜合改良措施，不僅對(duì)管道進(jìn)行優(yōu)化，且對(duì)相關(guān)設(shè)備使用及管理理念均起到優(yōu)化作用[8]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)充、CPB中輸血量及總計(jì)輸血量均低于對(duì)照組，總輸血率較對(duì)照組低，且術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間均較對(duì)照組患兒低（P＜0.05）。與鄒麗華等[9]研究結(jié)果相似，體外循環(huán)微小化將預(yù)充量減少，有效緩解了低體重患兒血液稀釋的矛盾，且減少血液濃縮器的使用能夠降低體外循環(huán)非生物表面，對(duì)患兒術(shù)后有積極影響。由此可證實(shí)，針對(duì)低體重先天性患兒實(shí)施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，可減少圍術(shù)期輸血量，降低輸血量，且縮短其康復(fù)時(shí)間，進(jìn)而提高其預(yù)后。分析其原因在于改良后超濾技術(shù)雖得到臨床廣泛應(yīng)用，但其使用期間將預(yù)充量額外增加至60～80 mL。同時(shí)有學(xué)者指出，排除使用超濾其可將預(yù)充量降低至95 mL，與用血措施相結(jié)合，可針對(duì)體重為1.7 kg低體重兒在心臟手術(shù)期間，實(shí)施無輸血操作。該研究觀察組患兒中有49例在體外循環(huán)期間未使用超濾，為彌補(bǔ)未使用超濾的功能損失，該研究通過利用降低循環(huán)系統(tǒng)的用量，對(duì)部分患兒體外循環(huán)前且容量充足情況下，使用自體血逆行預(yù)充技術(shù)，在術(shù)前提前給予其呋塞米注射液1 mg/kg，以提高患兒轉(zhuǎn)流期間的尿量；其次，未安裝改良超濾，可一定程度上減少體外循環(huán)系統(tǒng)的預(yù)充量，極大程度降低體外循環(huán)系統(tǒng)過程中PRBC的使用率[10]。此外，在減少預(yù)充量的基礎(chǔ)下，進(jìn)行體外循環(huán)期間可更好地維持患兒動(dòng)脈血壓，有助于其腎臟濾過。對(duì)體外循環(huán)中仍需使用超濾患兒，在超濾結(jié)束后，將其超濾器內(nèi)血液返還至儲(chǔ)血罐中，使血液回流到循環(huán)中。即使是小型動(dòng)脈濾器，加上相關(guān)管道，預(yù)充量對(duì)于低體重患兒而言，體外循環(huán)庫血使用也會(huì)造成顯著影響。另外，關(guān)于動(dòng)脈濾器是否常規(guī)使用臨床仍存在較大爭(zhēng)議；相關(guān)研究報(bào)道指出，膜式氧合器雖能夠?qū)⒍鄶?shù)微栓去除，但動(dòng)脈濾器仍無法完全過濾微栓。該研究中觀察組未采用動(dòng)脈濾器，雖具有風(fēng)險(xiǎn)性，但并未發(fā)生微栓引起并發(fā)癥的臨床證據(jù)；內(nèi)置動(dòng)脈濾器的膜式氧合器能夠減少預(yù)充量的前提消除一定程度的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。故微小化體外循環(huán)系統(tǒng)可減少預(yù)充量，一定程度上改善低體重患兒血液稀釋的矛盾，同時(shí)所使用的單純晶體液進(jìn)行預(yù)充，未出現(xiàn)組織水腫現(xiàn)象，故可認(rèn)為減少圍術(shù)期輸血量的同時(shí)，可有效縮短患兒身體康復(fù)時(shí)間，改善其預(yù)后，

綜上所述，針對(duì)低體重先天性心臟病患兒實(shí)施微小化體外循環(huán)系統(tǒng)，可縮短其機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間，減少圍術(shù)期輸血量，提高院內(nèi)預(yù)后。