高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的臨床應用

孫健瑋，丁丁，閆楠，李樹萍，高屏，鄔聲海

昆明醫科大學第五附屬醫院超聲科，云南個舊 661000

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是最為常見的內分泌惡性腫瘤，其發生率日趨增高。甲狀腺乳頭狀癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC） 約占80%[1]，為TC最多見的病理類型。PTC起病隱匿，多無典型的臨床癥狀，早期確診有助于腫瘤的監管和預后的評估，但目前尚缺乏有效的臨床輔助檢查手段。超聲顯像以其無創無輻射、便捷和可重復性高等優勢成為PTC檢查的首選[2]。該研究通過總結2017年1月—2019年1月的91例患者、112個甲狀腺結節（其中PTC結節39個）高頻超聲顯像特征，結合術后病理診斷結果進行回顧性分析，旨在探討高頻超聲診斷PTC的臨床價值，為其臨床診斷提供影像學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在昆明醫科大學第五附屬醫院就診的甲狀腺結節患者91例、112個結節為研究對象，其中男性20例、29個結節，女性71例83個結節，中位年齡45歲。納入標準：高頻超聲發現甲狀腺結節；術前細針穿刺診斷PTC；術前無任何甲狀腺結節治療史；術前超聲檢查和術后病理診斷資料保存完整。排除標準：甲狀腺非PTC的其他惡性腫瘤；甲狀腺切除術手術禁忌；超聲顯像及病理診斷資料不全。該研究所有觀察對象均接受外科甲狀腺切除術并經病理學證實，患者及家屬簽署知情同意書并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

使用日立阿洛卡ARRETAR70彩色多普勒超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，頻率4～9 MHz。取仰臥位，頭部保持正中，充分暴露頸部，對甲狀腺進行常規超聲掃查，觀察結節的縱橫比（A/T）＞1、A/T＞0.6、邊緣不規整、邊界模糊、結節內部實性回聲、結節內部低回聲、后方聲衰減、微小鈣化（強回聲光點直徑＜0.2 cm）、粗大鈣化（強回聲光點直徑＞0.2 cm）、結節內部血流Adler分級≥Ⅱ級等10個高頻超聲顯像指標。結合術后病理診斷結果對各結節的上述高頻超聲顯像觀察指標進行對比分析。

以Adler分級[3]評估結節血流豐富程度，0級：結節內無血流信號；1級：1～2個點狀或短棒狀血流信號；2級：1條管壁較清晰的血管或3～4個點狀血流信號；3級：多條網格或片狀的血流信號，或2條管壁清晰的血管。

1.3 統計方法

2 結果

91例患者、112個甲狀腺結節術后病理診斷結果為：PTC39個，結節性甲狀腺腫結節（struma nodosa nodule,SNN）40個，橋本氏甲狀腺炎結節（hashimoto's thyroiditis nodule,HTN）33個。根據病理診斷結果，分為PTC組（39個結節）和良性結節組（SNN+HTN，73個結節）。

除A/T＞1外，PTC組在其余9個觀察指標與良性結節組均差異有統計學意義（P＜0.05）。粗大鈣化、血流Adler分級≥Ⅱ級在良性結節組所占比例高于PTC組（P＜0.05）；而PTC組在A/T＞0.6、邊緣不規整、邊界模糊、結節內部實性回聲、低回聲、后方聲衰減和微小鈣化等7個觀察指標所占比例均高于良性結節組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 甲狀腺結節高頻超聲顯像觀察指標比較[n(%)]

3 討論

隨著甲狀腺癌發病率的增加，作為低風險類型的PTC其發生率和病死率均有所升高，除過度診斷外尚存在其他的影響因素[4]。對PTC等低風險甲狀腺癌的早期診斷和積極監管可減少手術范圍、提高預后生存質量，具有重要的臨床價值。

甲狀腺惡性結節A/T的改變可能與病灶侵襲性生長、突破正常組織平面而呈直立性生長有關，也可能與甲狀腺癌病灶在超聲探頭加壓后相對不可壓縮有關。蔡應娛等[5]研究提示，隨著結節最大切面直徑的增加，A/T≥1的結節中微小癌所占比例顯著增加（χ2=36.26，P＜0.001）。 該研究結果顯示，在PTC組與甲狀腺良性結節組間，A/T＞1所占比例的差異無統計學意義（χ2=3.480，P=0.062），而A/T＞0.6所占比例則差異有統計學意義（χ2=6.580，P=0.010），可能與該研究PTC組結節直徑多集中在0.5～1.5 cm、而大于2.0 cm的病例數較少有關，與上述研究結果相符。

胡景等[6]提出，甲狀腺經典型PTC惡性征象包括：癌結節呈極低回聲、形態不規則、邊緣成角或模糊。這是由于腫瘤間質成分相對少，實質細胞相互重疊不利于形成強烈反射界面而導致結節以實性、低回聲甚至極低回聲較常見。此外腫瘤細胞的侵襲性生長可致結節邊緣不規整，甚至成角、毛刺等改變，邊界模糊、不清晰。該研究中，結節邊緣不規整、邊界模糊以及結節呈實質回聲、內部回聲減低等高頻超聲顯像指標在PTC組所占比例分別為94.87%、89.74%、97.44%和92.31%，顯著高于良性結節組（P＜0.05），與胡景等提出的結論一致。

PTC結節纖維成分和鈣化均可導致結節后方聲衰減，結節直徑較小、側方聲影的干擾也可成為PTC結節后方聲衰減的原因之一。趙月娥等[7]研究顯示，PTC結節后方聲衰減所占比例為97.59%，其特異度與病理診斷的一致性較高。該研究中結節后方聲衰減在PTC組所占比例為100.00%，顯著高于良性結節組所占比例58.90%（P＜0.05），與上述研究結果相符，提示結節后方聲衰減與甲狀腺良惡性結節的診斷密切相關。

腫瘤組織內可出現不同類型的鈣化，可能與糖蛋白和黏多糖等物質分泌增多，微血管血栓形成、堿性磷酸鈣間質內或細胞內沉積，形成結構特異的砂粒體有關[8]。該研究顯示，PTC組結節內部微小鈣化所占比例89.74%顯著高于良性結節組的22.66%（P＜0.05），而粗大鈣化則以良性結節組所占比例27.40%顯著高于PTC組的5.12%（P＜0.05），與相關研究[9]所提出的甲狀腺結節伴微小鈣化者惡性結節發病率顯著高于不伴微小鈣化者（59.12%vs 14.30%）（P＜0.05）的結論一致，說明微小鈣化對于診斷PTC具有重要價值。

胡娟[10]對26例PTC觀察發現，PTC結節內部血流不豐富所占比例61.54%高于血流豐富者（38.46%）。該研究的PTC組結節內部血流Adler分級≥Ⅱ級所占比例為48.72%，顯著低于良性結節組的比例69.86%（P＜0.05），與胡娟的觀察結果相同。可能與該組PTC結節較小、血管形成較少以及所使用超聲儀低速血流檢測效能有關，需增加觀察樣本并按結節大小分組進一步研究分析。

綜上所述，A/T＞0.6、邊緣不規整、邊界模糊、結節內部實性低回聲、后方聲衰減、微小鈣化可作為超聲診斷PTC的特征性指標，高頻超聲對PTC診斷具有重要的臨床應用價值。