兩種壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)下分級(jí)護(hù)理措施對(duì)骨外科手術(shù)患者壓瘡管理的應(yīng)用效果分析

龐芳芳

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

壓瘡是住院患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，而手術(shù)患者作為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，其護(hù)理干預(yù)措施顯得尤為重要。目前臨床大多采用Braden壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估［1-2］，然而該標(biāo)準(zhǔn)在手術(shù)患者中的敏感性和特異性并不高。手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是由錢維明等人設(shè)計(jì)的針對(duì)手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，在臨床應(yīng)用中具有良好的信效度［3］。為進(jìn)一步提高骨外科患者的壓瘡護(hù)理質(zhì)量，改善患者的醫(yī)療體驗(yàn)，本次研究對(duì)兩種評(píng)估方法下的評(píng)估結(jié)果和護(hù)理結(jié)局進(jìn)行比較，旨在探討優(yōu)勢(shì)評(píng)估方法，為臨床干預(yù)提供最佳的指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年1 月—2019 年8 月骨外科收治的患者中選擇符合研究標(biāo)準(zhǔn)的126 例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，患者年齡40～72 歲，男性79 例，女性47 例。根據(jù)患者入院時(shí)間分別對(duì)男性和女性編號(hào)，單號(hào)入觀察組，雙號(hào)入對(duì)照組，每組各63 例。觀察組患者年齡42～72 歲，平均年齡（56.14±6.73）歲，男性40 例，女性23 例，手術(shù)類型：腰椎管減壓23 例，脊柱側(cè)彎矯形20 例，胸椎減壓13例，頸椎手術(shù)7 例。對(duì)照組患者年齡40～70 歲，平均年齡（55.49±6.18）歲，男性39例，女性24例，手術(shù)類型：腰椎管減壓20 例，脊柱側(cè)彎矯形23 例，胸椎減壓11 例，頸椎手術(shù)8 例，生長(zhǎng)閥撐開1 例。兩組患者在性別、年齡和手術(shù)類型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲者；②均行骨科后路手術(shù)治療者；③配合完成相關(guān)評(píng)估者；④住院時(shí)間＞7 d者；⑤患者或家屬同意，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有免疫系統(tǒng)疾病、血液病者；②術(shù)前存在壓瘡者；③合并有精神疾病、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙者。

1.3 護(hù)理措施

將護(hù)理人員分為兩組，均由1名高年資手術(shù)室護(hù)師（≥10 年）和3 名護(hù)師（3～5 年）組成。對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，由巡回護(hù)士于術(shù)前1 d 病房訪視，核查患者情況，并進(jìn)行手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)評(píng)估。術(shù)前采用Braden壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員根據(jù)評(píng)分結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)給予保護(hù)措施，包括體位墊、低溫管理、術(shù)中壓瘡處理等，并由指定巡回護(hù)士在術(shù)中進(jìn)行壓瘡管理。術(shù)后及時(shí)報(bào)告壓瘡發(fā)生情況。觀察組：在常規(guī)護(hù)理流程上進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)前1 d 病房訪視時(shí)除常規(guī)術(shù)前評(píng)估外，采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，當(dāng)結(jié)果顯示為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)告知患者及家屬。兩組患者訪視后根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理小組根據(jù)量表各項(xiàng)評(píng)分等級(jí)擬定，護(hù)理干預(yù)措施由基礎(chǔ)分級(jí)護(hù)理措施和高危項(xiàng)針對(duì)性護(hù)理措施組成。分級(jí)護(hù)理措施：一般危險(xiǎn)給予常規(guī)護(hù)理措施，包括保持鋪巾和受壓部位干燥。高度危險(xiǎn)者需增加保溫措施，如保溫毯、液體預(yù)加溫或棉被覆蓋非手術(shù)部位等，受壓骨粗隆部分給予凝膠體位墊，局部加用凝膠敷料。極度危險(xiǎn)由巡回護(hù)士監(jiān)查患者皮膚變化，密切觀察壓瘡好發(fā)部位和受壓部位周邊皮膚溫度和顏色變化，若術(shù)中發(fā)生壓瘡及時(shí)給予潰瘍貼。在分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)患者評(píng)估量表中具體高危項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，如BMI 指數(shù)＜18.5 kg/m2者增加海綿墊，皮膚變色或干裂者給予凡士林潤(rùn)滑皮膚，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或需要持續(xù)外力操作者術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通壓瘡管理節(jié)點(diǎn)，適時(shí)緩解局部壓力，受壓部位增加潤(rùn)滑或海綿墊。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）所有患者均于術(shù)前1 d接受Braden壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表雙評(píng)估，對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)均由護(hù)理小組成員根據(jù)量表中各條目評(píng)分等級(jí)對(duì)應(yīng)相加而擬定，Braden 壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各條目評(píng)分等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，6～9 分為極度危險(xiǎn)，10～18 分為高度危險(xiǎn)，19～23分為一般危險(xiǎn)；手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：25～38 分為極度危險(xiǎn)，14～24 分為高度危險(xiǎn)，0～13分為一般危險(xiǎn)。（2）手術(shù)壓瘡發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)的壓瘡發(fā)生情況，壓瘡分期按照《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

術(shù)后24 h 內(nèi)觀察組共發(fā)生壓瘡6 例，占比4.67%，對(duì)照組發(fā)生壓瘡15 例，占比11.90%，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且壓瘡分期差異明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩種評(píng)估方法在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分布上差異顯著（Z=-3.467，P=0.001），其中手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表下高度危險(xiǎn)和極高危險(xiǎn)的患者較Braden壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)增加。組間比較，兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)下患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.251/1.310，P=0.211/0.190），見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)下風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者兩種評(píng)估結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較例（%）

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較

為了解當(dāng)代大學(xué)生古建筑文化認(rèn)知現(xiàn)狀， 2018年1月11日至1月15日，在太原理工大學(xué)在校大學(xué)生中做了一次問(wèn)卷調(diào)查。本次調(diào)查回收問(wèn)卷598份，有效回收率100%。其中男生412人，女生186人；共產(chǎn)黨員36人，共青團(tuán)員551人，民主黨派1人，群眾10人；本科生545人，研究生53人；學(xué)生生源華北地區(qū)398人，東北地區(qū)36人，華東地區(qū)39人，中南地區(qū)28人，西南地區(qū)34人，西北地區(qū)40人，華南地區(qū)32人，符合我校生源特征。

砂石料開采單價(jià)應(yīng)計(jì)算相關(guān)費(fèi)用、利潤(rùn)及稅金，只適用于單獨(dú)招標(biāo)投標(biāo)時(shí)的計(jì)價(jià)，而這只有在實(shí)施階段才有可能發(fā)生，在概（估）算階段沒(méi)法明確也無(wú)需明確砂石料的開采主體，只能按主體承包人開采即 “自采”考慮。“自采”是不應(yīng)計(jì)算相關(guān)費(fèi)用、利潤(rùn)及稅金的，這同混凝土工程中的混凝土拌制、模板安裝工程中的模板制作、混凝土構(gòu)件安裝工程中的構(gòu)件預(yù)制等是類似的。若由不同的承包人開采，對(duì)主承包人而言就不是“自采”，而是“他采”（相當(dāng)于“外供”）了。

工信部近日發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)虛擬現(xiàn)實(shí)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)要求，緊密結(jié)合國(guó)家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，利用現(xiàn)有渠道，創(chuàng)新支持方式，重點(diǎn)支持虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化。據(jù)虛擬現(xiàn)實(shí)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)虛擬現(xiàn)實(shí)產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)規(guī)模已經(jīng)達(dá)到160億元，同比增長(zhǎng)164%。隨著國(guó)內(nèi)相關(guān)鼓勵(lì)和扶持政策的陸續(xù)落地，虛擬現(xiàn)實(shí)行業(yè)有望加速爆發(fā)，相關(guān)公司也將因此受益。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

有國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，手術(shù)壓瘡作為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后1周之內(nèi)，其發(fā)生率可達(dá)14.3%～23.9%，而臨床研究證實(shí)壓瘡的發(fā)生是造成術(shù)后感染的危險(xiǎn)因子［4-6］。壓瘡評(píng)估是進(jìn)行壓瘡管理的先決條件，目前臨床針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施分級(jí)管理措施，在合理優(yōu)化資源配置的同時(shí)也有利于降低患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生率。Braden 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用較為廣泛的量表，具有普適性［7］。然而手術(shù)壓瘡與普通住院患者壓瘡不同，其壓瘡發(fā)生與手術(shù)密切相關(guān)，受體質(zhì)量、皮膚狀態(tài)、體位、手術(shù)時(shí)間以及是否持續(xù)施加外力等多種因素影響。然而常規(guī)的Braden評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容僅包括感知能力、皮膚潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪力6 個(gè)條目，缺乏與手術(shù)相關(guān)影響因素的關(guān)聯(lián)。手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是由錢維明等人設(shè)計(jì)的針對(duì)手術(shù)患者的壓瘡評(píng)估量表，其內(nèi)容在保留Braden 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中感知能力、皮膚狀況、活動(dòng)能力相關(guān)因素的基礎(chǔ)上還涵蓋影響手術(shù)壓瘡的諸多因素，相比Braden 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)其針對(duì)性更好，Cron?bach’s α 系數(shù)為0.812［3］。本次研究通過(guò)對(duì)同一患者分別進(jìn)行上述兩種評(píng)估，并依據(jù)條目的評(píng)分等級(jí)進(jìn)行適用于臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，結(jié)果顯示在三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)劃分后，同一患者采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估后的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)普遍較Braden評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)高，筆者認(rèn)為量表中手術(shù)相關(guān)影響因素的加入是增加患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的主要原因，而這一結(jié)果也為手術(shù)強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施提供了明確的指向性。其護(hù)理結(jié)局也證實(shí)，經(jīng)手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的患者其手術(shù)壓瘡的發(fā)生率和發(fā)生程度均有明顯降低。

綜上所述，筆者認(rèn)為既往的Braden評(píng)估方法其普適性更加適用于內(nèi)科住院患者，外科手術(shù)患者需要針對(duì)性更強(qiáng)的量表進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在外科手術(shù)患者中具有顯著優(yōu)勢(shì)，有利于降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度。但本次研究仍有不足之處，一方面研究對(duì)象僅選取了骨外科行后路手術(shù)的患者，對(duì)于其他手術(shù)類型患者則需進(jìn)一步研究；另一方面，由于兩種評(píng)估方法缺乏風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，因此筆者通過(guò)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行粗劃分，在對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)方面可能存在偏倚，但并不影響對(duì)護(hù)理干預(yù)的指導(dǎo)作用。