住院兒童結核分枝桿菌潛伏感染篩查情況分析

祁雪 吳喜蓉 郭雅潔 王詠紅 馬琦 陳玉瑩 孫琳 申阿東

結核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)的篩查和預防性治療是結核病防控工作的關鍵環節。LTBI是指結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)在機體內的稽留狀態。其可刺激機體產生持續免疫反應，而不導致出現活動性結核病的臨床表現[1]。兒童由于其免疫系統發育尚不成熟，感染MTB后發展為活動性結核病的風險較高。研究顯示，1歲以內的嬰兒由LTBI發展為活動性結核病的風險高達40%，1～2歲兒童為25%，年長兒童和青少年為10%～15%[2]。可見，篩查兒童LTBI并提早對LTBI者進行預防性治療有助于結核病的控制。然而，目前我國兒童LTBI感染率仍不明確。為此，筆者開展基于單中心住院兒童的LTBI篩查，以期為我國兒童的LTBI情況提供一定的基礎數據。

資料和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，選取2013年1月至2015年12月于首都醫科大學附屬北京兒童醫院住院治療，年齡≤15歲，行結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)的20 076例患兒作為調查對象。TST陽性和(或)IGRA陽性判為LTBI[3]，陽性患兒行胸部X線攝片檢查以除外活動性肺結核可能。根據《WS 288—2017肺結核診斷》最終診斷為活動性肺結核的患兒或有結核病病史者，不納入本次調查。

2.疾病分類：根據患兒臨床確診疾病進行分類：(1)呼吸系統疾病：主要包括肺炎、支氣管炎、哮喘等相關疾病；(2)泌尿系統疾病：包括腎病綜合征、急性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、IgA腎病等；(3)風濕免疫系統疾病：過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎、皮肌炎、結締組織病等；(4)血液系統/腫瘤疾病：白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、神經母細胞瘤等。

3.信息收集：收集調查對象年齡(分為<5歲和≥5歲)、性別、肺結核接觸史(與未接受抗結核治療的肺結核患者在同一密閉空間生活或學習≥3個月為密切接觸；有肺結核接觸史但未達到密切接觸標準者為非密切接觸者[4])、卡介苗(BCG)接種情況(有無卡痕)。

4.LTBI篩查：采用TST和結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)進行篩查。陽性判讀標準：(1)TST[5]：對于BCG接種伴HIV感染或接受免疫抑制劑治療>1個月、與涂片陽性肺結核患者有密切接觸史的<5歲兒童，皮膚硬結平均直徑≥5 mm判斷為TST陽性；除外以上情況，或BCG接種兒童，皮膚硬結平均直徑≥10 mm判斷為TST陽性。(2)IGRA[6]：采用植物血凝素作為陽性對照抗原，用以評估受試者外周靜脈血中T細胞的反應活性。當空白對照孔斑點數為0～5個且抗原A或抗原B孔的斑點數-空白對照孔斑點數≥6、空白對照孔斑點數為6～10個且(抗原A或抗原B孔的斑點數)≥2×空白對照孔斑點數，判斷為陽性。

5.統計學處理：采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，偏態分布計量資料采用“中位數(四分位數)”表示；計數資料采用“百分率或構成比(%)”進行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。采用Kappa檢驗評估TST和IGRA兩種方法檢測結果的一致性，其中，Kappa≥0.75，說明兩種方法診斷一致性較好；0.4≤Kappa<0.75，說明兩種方法診斷一致性一般；Kappa<0.4，說明兩種方法診斷一致性較差。

結 果

1.一般資料：20 076例接受LTBI篩查的調查對象中，排除482例活動性肺結核及501例臨床信息不完整者，最終納入19 093例，其基本臨床資料見表1。根據其臨床診斷進行疾病分類，其中呼吸系統疾病7648例(40.06%)，泌尿系統疾病2039例(10.68%)，風濕免疫系統疾病6215例(32.55%)，血液系統/腫瘤疾病3191例(16.71%)。男性11 229 例(58.81%)，女性7864例(41.19%)，男∶女為1.4∶1；平均年齡6.00 (3.16,8.08)歲，<5歲者7924例(41.50%)，≥5歲者11 169例(58.50%)。94%以上的調查對象有卡痕， 414例(2.17%)有肺結核接觸史。19 093例調查對象完成LTBI篩查后，有2010例(10.53%)入院后使用過激素或免疫抑制劑。

表1 19 093例進行結核分枝桿菌潛伏感染篩查患兒的臨床特征及患病情況[例(構成比，%)]

2.LTBI篩查情況：19 093例調查對象均進行了IGRA篩查，陽性者190例，總篩查陽性率為1.00%；其中，12 962例進行了TST篩查，陽性者435例，總篩查陽性率為3.36%。在不同系統疾病患兒中，以TST篩查LTBI時，篩查陽性率由高至低依次為：風濕免疫系統疾病患兒(4.56%)、泌尿系統疾病患兒(3.01%)、呼吸系統疾病患兒(2.82%)和血液系統/腫瘤疾病患兒(1.78%)，差異有統計學意義(χ2=34.383,P<0.01)；以IGRA篩查LTBI時，篩查陽性率由高至低依次為：血液系統/腫瘤疾病患兒(1.13%)、風濕免疫系統疾病患兒(1.06%)、泌尿系統疾病患兒(0.93%)和呼吸系統疾病患兒(0.90%)，差異無統計學意義(χ2=1.608,P=0.658)，見表2。

表2 不同系統疾病患兒應用TST和IGRA篩查結核分枝桿菌潛伏感染情況

3.TST與IGRA一致性檢驗：12 962例調查對象同時進行了IGRA和TST篩查，結果顯示，在各系統疾病患兒中，TST和IGRA的一致性較差，Kappa值均<0.4(表3)。在不一致結果分析中，以TST單陽性[TST(+)/IGRA(-)]為主，陽性率最高者為風濕免疫系統疾病患兒(4.03%，181/4492)、其次為泌尿系統疾病患兒(2.65%，36/1361)；IGRA單陽性[TST(-)/IGRA(+)]中陽性率最高者為血液系統/腫瘤疾病患兒(1.03%，11/1070)，其次為風濕免疫系統疾病患兒(0.78%，35/4492)。

表3 不同系統疾病患兒應用TST和IGRA篩查結核分枝桿菌潛伏感染一致性分析

4.TST和IGRA篩查一致性影響因素分析：經單因素分析，TST和IGRA不一致性結果主要與年齡、肺結核接觸史、疾病分類有關。年齡≥5歲者其不一致占比(4.19%)高于年齡<5歲者(2.78%)；有肺結核接觸史者其不一致占比(7.57%)高于無肺結核接觸史者(3.55%)；而在不同系統疾病患兒中，其不一致占比最高的為風濕免疫系統疾病患兒(4.81%)，差異均有統計學意義(表4)。

表4 TST和IGRA篩查兒童結核分枝桿菌潛伏感染一致性影響因素分析

續表4

討 論

LTBI是結核病防控工作面臨的巨大潛在危險。免疫功能正常的成年人感染MTB后在其一生中發展為活動性結核病的幾率為5%～10%[1]，兒童5年發病風險高達33%[7]。而患有基礎疾病的兒童，尤其是罹患血液系統疾病和免疫系統疾病者，因其身體機能差、免疫力降低或受損，可增加感染風險。

年齡<5歲、與活動性肺結核患者有接觸史、使用激素或生物制劑、HIV感染、嚴重營養不良、器官移植等均是LTBI的高危因素。本次調查發現，相對于呼吸系統疾病患兒，以TST篩查LTBI時，風濕免疫系統疾病患兒和泌尿系統疾病患兒陽性率較高；以IGRA篩查LTBI時，血液系統/腫瘤疾病患兒和風濕免疫系統疾病患兒陽性率較高。罹患上述幾種類型疾病的患兒，往往由于疾病本身導致其免疫功能受損，或需要使用免疫抑制劑甚至生物制劑而導致存在免疫抑制或免疫受損狀態。研究顯示，免疫受損人群感染MTB或由LTBI進展為活動性結核病的風險增高[8-9]。Lewinsohn等[10]研究發現，感染MTB后，無危險因素暴露的兒童發生活動性結核病的風險低，有糖尿病、慢性腎損傷者有中等風險發生活動性結核病，而年齡<5歲、HIV感染、接受免疫抑制劑治療的患兒發病風險最高。因此，對于以上高風險暴露兒童的LTBI篩查至關重要。

據世界衛生組織推薦，TST或IGRA均可用于兒童LTBI篩查。本次調查發現，TST篩查陽性率高于IGRA，這與目前大多數研究結果一致[11]。這種差別主要是與BCG接種或非結核分枝桿菌(NTM)感染有關[12]。本次調查納入的4類系統疾病患兒中，呼吸系統疾病患兒主要因肺炎、支氣管炎、哮喘等入院治療，免疫力正常者居多，可以在一定程度上反映兒童的潛伏感染率。本次調查中，呼吸系統疾病患兒TST和IGRA篩查陽性率為2.82%和0.90%。在各系統疾病患兒篩查中，TST和IGRA篩查結果的一致性較差，尤其是在風濕免疫系統疾病、血液系統/腫瘤疾病和泌尿系統疾病中。目前，關于這兩種方法篩查一致性的研究主要集中于健康兒童，而在不同系統疾病患兒中的研究相對較少。目前研究普遍認為，IGRA的特異度高于TST。筆者既往對IGRA在不同年齡段活動性結核病患兒中的診斷價值進行研究發現，在活動性結核病患兒中，IGRA的敏感度與TST接近(85.4%vs81.5%)，而特異度明顯高于TST(0～2歲：99.1%vs86.8%；2～6歲：93.9%vs73.6%；6～10歲：92.2%vs77.0%；10～18歲：88.8%vs65.6%)[6]。而Xin等[13]人群隨訪研究結果顯示，隨訪2年和5年后，IGRA(+)/TST(-)結果的人群同雙陽性結果人群的發病率相同。Sargn等[14]在行皮質醇激素治療的風濕病患者中行LTBI篩查發現，TST敏感度和特異度均低于IGRA(47.8%vs66.7%；60.3%vs73.5%)，提示在存在免疫抑制或者需要接受免疫治療的人群中，IGRA的準確性略高。入住本院的血液系統/腫瘤疾病患兒中包含有較大數量的白血病患兒，且也發現在血液系統/腫瘤疾病中TST篩查陽性率低于呼吸系統疾病患兒 (1.78%vs2.82%)；而IGRA則沒有顯示出此類趨勢，在一定程度上提示IGRA受免疫抑制的影響相對較小。

IGRA會受機體免疫功能的影響而出現假陰性的結果[12]。研究顯示，在接受皮質類固醇或英夫利昔單抗治療的患兒中，行IGRA檢測會出現30%的假陰性[15]。此外，本次調查顯示，在有肺結核接觸史的高危兒童中，TST和IGRA不一致占比(7.57%)高于無肺結核接觸史者(3.55%)。由此可見，單用任何一種方法都可能會存在漏診的可能。而在高風險人群中，尤其是需要使用免疫抑制劑、準備進行骨髓或器官移植人群中，LTBI的漏診則意味著患者發生活動性結核病的風險明顯升高，一旦發病，則可能危及生命。因此，在住院的、同時合并其他系統疾病的患兒中，同時采用兩種方法聯用，可有效提高LTBI的檢出，降低其發展為活動性結核病的風險。有研究提出，在LTBI篩查時兩種方法結合可以提高敏感度。如Starke等[12]提出在高風險兒童中同時行TST和IGRA篩查可增加10%的篩查敏感度。筆者前期研究也發現，將兩種方法聯合應用后，篩查敏感度可提高至96.6%[16]。高磊等[17]也提出在密切接觸者篩查LTBI工作中可同時使用TST和IGRA以提高篩查敏感度，減少假陰性，盡可能發現潛在患者和預防干預目標人群，以有效控制學校結核病疫情。

綜上所述，對有高危因素的住院兒童開展篩查有助于LTBI的早診斷、早治療。相對于呼吸系統疾病，罹患風濕免疫系統疾病、血液系統/腫瘤疾病、泌尿系統疾病兒童的LTBI感染率更高，并且應用TST和IGRA篩查結果的不一致率也更高。筆者建議，對此類患兒可采用TST聯合IGRA進行LTBI 篩查，以避免漏診的可能。