1156株結核分枝桿菌臨床分離株耐藥情況分析

易俊莉 楊新宇 陳昊 趙琰楓 陳雙雙 張潔 丁北川 代小偉 孫閃華 武文清 李傳友

世界衛生組織《2020年全球結核病報告》指出，2019年全球有1000萬人罹患結核病，有近50萬利福平(RFP)耐藥結核病患者，其中78%為耐多藥結核病，我國仍是三大高負擔國家之一[1]。耐藥結核病的產生和流行已成為我國結核病防治工作面臨的重大挑戰。為了解結核病患者耐藥情況現狀及流行病學特征，為今后結核病診療及防控策略制定提供依據,筆者將2019年北京市結核病防治機構(簡稱“結防機構”)管理肺結核患者的分枝桿菌臨床分離株進行初步菌種鑒定并對鑒定后的結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)進行了8種常用抗結核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

資料和方法

一、資料來源

收集2019年1—12月北京市結防機構管理的肺結核患者分枝桿菌培養陽性臨床分離株(1241株)及其流行病學資料。同一例患者有多個樣本時，只選取第一個樣本進行檢測及統計學分析。1241株菌株來自北京結核病控制研究所、昌平區結核病防治所、朝陽區疾病預防控制中心結核病防治所、大興區結核病預防控制中心、房山區疾病預防控制中心結核病防治所、懷柔區疾病預防控制中心結核病防治科、密云區結核病防治所、平谷區結核病預防控制中心、石景山區疾病預防控制中心結核病防治所、順義區結核病防治中心、通州區疾病預防控制中心結核病防治所、西城區疾病預防控制中心結核病防治所、延慶區疾病預防控制中心結核病防治所、北京市和平里醫院(東城區)、豐臺區中西醫結合醫院、中國航天科工集團731醫院(豐臺區)、航天總醫院(豐臺區)、北京老年醫院(海淀區)、北京京煤集團總醫院(門頭溝區)。

二、實驗方法

1.初步菌種鑒定：菌種初步鑒定采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗法，參照《結核病實驗室檢驗規程》[2]進行。判定標準：PNB培養基上無菌生長、TCH培養基上有菌生長者判定為MTB，PNB與TCH培養基上均有菌生長者判定為非結核分枝桿菌(NTM)。鑒定培養基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥敏試驗：按照《結核病實驗室檢驗規程》[2]的標準操作程序進行。對照培養基為中性改良羅氏培養基，含藥培養基共8種，濃度分別為異煙肼(INH)0.2 μg/ml，RFP 40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)2 μg/ml，阿米卡星(Am)30 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，對氨基水揚酸(PAS)1 μg/ml。耐藥判定標準為如果耐藥百分比≥1%時判定為對該藥耐藥，耐藥百分比<1%時判定為對該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數×100%。

3.質量控制：每批試驗所用培養基均利用標準菌株H37Rv進行含藥培養基質量控制。實驗室每年參加中國疾病預防控制中心結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試,成績均優秀。

三、相關定義[3]

多耐藥結核病(poly-resistant tuberculosis,PDR-TB):結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對1種以上一線抗結核藥品耐藥(但不包括同時對INH和RFP耐藥)。耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實至少同時對INH和RFP耐藥。準廣泛耐藥結核病(Pre-XDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上對1種氟喹諾酮類或1種二線注射類抗結核藥品耐藥。廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎上至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結核藥品耐藥。利福平耐藥結核病(rifampicin-resis-tant tuberculosis，RR-TB)：結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對RFP耐藥。單耐藥結核?。簝H對1種抗結核藥品耐藥。耐藥率：至少對8種抗結核藥品中的1種耐藥的菌株占全部進行藥敏試驗菌株的百分比。

四、統計學處理

使用Excel軟件進行數據錄入及分類整理，采用SPSS 18.0軟件對研究結果進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行組間比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況分析

1241株臨床分離株經初步菌種鑒定共分離出MTB 1156株，占93.15%；NTM 85株，占6.85%。MTB分離株總耐藥率為24.83%(287/1156)，RFP耐藥率為7.27%(84/1156)，多耐藥率為6.75%(78/1156)，耐多藥率為5.28%(61/1156)，準廣泛耐藥率為1.73%(20/1156)，廣泛耐藥率為0.17%(2/1156)。復治患者的耐藥率明顯高于初治患者，差異有統計學意義(χ2=16.508，P<0.001)。不同性別、年齡、戶籍患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 1156株MTB臨床分離株來源患者不同社會學特征的耐藥情況

二、8種抗結核藥品耐藥情況

1156株MTB臨床分離株對一線抗結核藥品耐藥率分別為Sm(17.91%，207/1156)>INH(11.76%，136/1156)>RFP(7.27%，84/1156)>EMB(4.84%，56/1156)。對二線抗結核藥品耐藥率分別Lfx(4.76%，55/1156)>PAS(2.16%，25/1156)>Cm(1.47%，17/1156)>Am(0.69%，8/1156)。復治患者對INH、RFP、Sm、EMB、Lfx的耐藥率均高于初治患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 8種抗結核藥品在初治和復治結核病患者來源菌株中的耐藥情況

三、耐藥譜分布情況

287株耐藥MTB臨床分離株的耐藥譜共有43種耐藥組合。其中單耐藥7種，以耐Sm者最多，耐Lfx者次之；耐多藥6種，以耐INH+RFP+Sm+EMB者最多；準廣泛耐藥8種，以耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多；廣泛耐藥1種；多耐藥21種，以耐INH+Sm者最多(表3)。

表3 287株耐藥MTB臨床分離株耐藥譜分布情況

續表3

討 論

1241株分枝桿菌臨床分離株中NTM占6.85%，高于北京市2013年報道的4.6%[4]，也高于2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查的3.4%[5]，低于全國第五次結核病流行病學抽樣調查的22.09%[6]。北京市結防機構管理的分枝桿菌臨床分離株中NTM分離率的升高可能與人口老齡化、流動人口增加等原因有關。MTB感染者中男性多于女性，年齡分布主要集中在20～40歲青年組。不同性別、年齡、戶籍肺結核患者的耐藥率、耐多藥率、RFP耐藥率均未發現統計學差異。患者不同社會學特征與耐藥率相關性報道較多且結果不一[6-9]，這可能由地域差異與樣本采集不同等導致，具體原因有待于進一步研究。

本研究中MTB臨床分離株的總耐藥率為24.83%，耐多藥率為5.28%，廣泛耐藥率為0.17%，均低于我國結核病耐藥性基線調查結果的37.79%、8.32%、0.68%[5]。表明我市2013年實施北京市結核病防治工作規范以來,根據建立結核病防治新型服務體系的需要,在加強肺結核疫情的監測及處置、流動人口結核病控制等重點領域工作，積極開展公眾結核病防治健康教育、全面實施社區管理下的家庭成員督導治療制度等措施在一定程度上遏制了耐藥結核病的流行及傳播。耐藥結核病患者中初治患者的耐藥率低于復治患者，但耐藥患者例數和耐多藥患者例數遠高于復治患者，由于初治患者為未曾用藥或用藥不足1個月，考慮原發耐藥的可能性較大，梅建等[10]研究表明原發性耐藥是目前耐藥結核病產生的重要原因。因此提示我們應積極開展抗結核藥物的耐藥篩查，盡早發現耐藥結核病患者，認真落實對初治肺結核患者的治療管理，提高初治患者的治愈率，盡快啟動北京市MTB耐藥性傳播的分子特點研究，加強結核病基礎、臨床和防控的合作研究，發現北京市耐藥性傳播原因，從源頭減少耐藥及復發的產生。復治患者的耐藥率、耐多藥率均高于初治患者，且復治患者對5種抗結核藥物(INH、RFP、Sm、EMB、Lfx)耐藥率分別為33.33%、24.07%、35.19%、16.67%、11.11%，均高于初治患者。分析其原因可能與復治患者在治療過程中依從性差，不規律不合理用藥有關。因此，對復治耐藥患者除應加強治療管理外，還應結合藥敏試驗結果，制定合理有效的化療方案以減少進一步耐藥的產生。

8種抗結核藥物的耐藥順位為Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am。一線抗結核藥耐藥率順位與吳智龍等[11]報道的耐藥順位相同。4種一線抗結核藥物中Sm的耐藥率順位第一，可能與該藥品藥敏試驗的可靠性尚未完全確定有關[3]，也可能與Sm除被用于抗結核治療外也被廣泛應用于一般細菌治療有關。4種二線抗結核藥物中以Lfx耐藥率最高，這可能與氟喹諾酮類藥物已廣泛應用于其他感染性疾病治療，且《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[3]將此藥置于A組首選藥物有關。Lfx耐藥增加了進一步發生XDR-TB的風險，因此提示應加強廣譜抗生素和二線抗結核藥物的規范使用，根據藥敏試驗結果和臨床用藥史，調整抗結核藥品治療方案，防止XDR-TB的出現。

本研究對2019年北京市結防機構管理的分枝桿菌培養陽性臨床分離株進行了分析，可以反映北京MTB耐藥菌株的流行情況。本研究共發現耐藥組合43種，耐藥譜呈現出復雜性和多樣性。8種抗結核藥物中除Am外均有單藥耐藥產生，其中以耐Sm者最多，其次是耐Lfx者；多耐藥21種，以耐INH+Sm者最多，與楊健等[12]研究結果相同；耐多藥以含INH+Sm的耐INH+RFP+Sm+EMB者最多，與趙薇等[13]研究結果相同；準廣泛耐藥以含Lfx的耐INH+RFP+Sm+EMB+Lfx者最多。如治療方案采用已耐藥的藥物組合進行治療，很有可能導致耐藥譜擴大，因此提示在制定耐藥結核病患者治療方案時應充分考到Sm、INH和Lfx這3種藥物的耐藥情況，結合藥敏試驗結果選擇合理的藥物組合，從而提高治療的精準度和治愈率。

綜上所述，北京市結防機構管理的耐藥結核病患者的臨床分離株的耐藥譜呈現出復雜性和多樣性,今后工作中應重視結核病患者的耐藥篩查，制訂合理有效的治療方案，加強耐藥結核病患者的治療管理，從而進一步控制耐藥結核病的產生和傳播。

志謝感謝昌平區結核病防治所、朝陽區疾病預防控制中心結核病防治所、大興區結核病預防控制中心、房山區疾病預防控制中心結核病防治所、懷柔區疾病預防控制中心結核病防治科、密云區結核病防治所、平谷區結核病預防控制中心、石景山區疾病預防控制中心結核病防治所、順義區結核病防治中心、通州區疾病預防控制中心結核病防治所、西城區疾病預防控制中心結核病防治所、延慶區疾病預防控制中心結核病防治所、北京市和平里醫院、豐臺區中西醫結合醫院、中國航天科工集團731醫院、航天總醫院、北京老年醫院、北京京煤集團總醫院為本研究提供的協助與支持！