付出回報失衡及工作環(huán)境感受對北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響

□ 李昂 LI Ang

近年來醫(yī)務(wù)人員，特別是公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員離職現(xiàn)象不斷增加，已經(jīng)成為不少衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者最為困擾的問題[1]。離職傾向，是指個體在一定時期內(nèi)離開工作崗位的想法和意愿[2]。Mobley等認為離職傾向是工作不滿意、離職念頭、尋找其他工作傾向可能性的綜合變現(xiàn)[3]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，組織、工作環(huán)境、心理因素、個人特征以及社會環(huán)境等相關(guān)因素均為導(dǎo)致人員離職的原因[1,4-5]。西格斯特(Johannes Siegrist)提出了“付出-回報失衡”模型(Effort-Reward imbalance Model，ERI)提示工作付出與工作回報失衡是工作壓力的來源，進一步會導(dǎo)致工作人員負面感受、離職傾向增加，甚至對身心健康造成損害[6]。全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中將工作滿意度、工作壓力、離職傾向等指標(biāo)納入工作環(huán)境感受量表中，而針對北京地區(qū)付出回報失衡對醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境感受影響的研究相對較少。本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型對北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作付出回報失衡、工作滿意度、工作壓力、離職傾向等相互關(guān)系進行分析，探討工作投入、工作環(huán)境感受各維度對離職傾向影響，為提高對醫(yī)務(wù)人員管理水平提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本文資料來源于全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)庫。北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查對象為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和護士。采取分層整群抽樣的方法抽取研究對象。北京市衛(wèi)生健康委信息中心負責(zé)本次調(diào)查工作的實施。

2.調(diào)查內(nèi)容

2.1 一般情況。包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學(xué)歷、職稱、工作年限、聘用情況、所在科室等。

2.2 付出-回報失衡(Effort-Reward Imbalance，ERI)量表。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中包含了簡化后的ERI量表，包括付出-回報失衡量表外在付出(Extrinsic Effort)、內(nèi)在付出(Intrinsic Effort)和工作回報3個維度16個條目。其中外在付出4個條目，衡量個人因應(yīng)外在環(huán)境所付出的努力，內(nèi)在付出5個條目，用于測量工作投入過度(Over-Commitment)；工作回報包含7個條目。所有條目按Likert氏4級計分法進行賦值，1到4分別對應(yīng)完全不同意、不同意、同意和完全同意。計算付出-回報比指標(biāo)衡量付出-回報失衡量情況。計算過程中每個條目予以相同的權(quán)重，計算公式為ERI=E/(R×C)，其中E為付出得分，R為回報得分，C是調(diào)整系數(shù)(分子的條目數(shù)與分母的條目數(shù)之比)，本研究中C=7/9。

2.3 工作感受量表。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中工作感受量表包含了4個工作壓力、7個工作滿意度以及4個離職傾向問題(見表2)。上述問題均按Likert氏6級計分法進行賦值，1到6分別對應(yīng)非常不符合、比較不符合、有點不符合、有點符合、比較符合、非常符合。

3.統(tǒng)計方法。利用Smart PLS3.0軟件，采用偏最小平方法(Partial Least Squares，PLS)建構(gòu)工作壓力預(yù)測性模型[7]。使用驗證性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)分別提取工作壓力、工作滿意度以及離職傾向量表因子，構(gòu)建預(yù)測性模型并評價其信度與效度。模型構(gòu)建過程中對于反向問題均進行正向轉(zhuǎn)換；對因子負荷系數(shù)小于0.50的項目予以舍棄，確保最終納入分析項目(Items)因子負荷系數(shù)(Loading)大于0.6。將5000次bootstrap重復(fù)抽樣法(Bootstrap Resampling Method)抽樣結(jié)果作為參數(shù)估計和統(tǒng)計推斷依據(jù)。計算結(jié)構(gòu)方程模型中各因素之間的總效果與間接效果，判斷變量之間中介效果。

結(jié)果

1.研究樣本的人口學(xué)特征。納入本次分析的共有4156例研究樣本，其中男性為2946例(70.9%)，女性1210例(29.1)；平均年齡為38.23±11.94歲；擁有大學(xué)本科及以上學(xué)位者占80.4%；中級和師(初)級職稱者分別占40.1%和28.3%。

2.意愿因子分析。基于醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中工作感受量表包含了4個工作壓力、11個工作滿意度以及4個離職傾向問題，使用驗證性因子分析方法構(gòu)建預(yù)測模型的各個構(gòu)面，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建離職意愿預(yù)測模型。工作滿意度問題“GZGS13我對單位的同事是滿意的”的因子負荷系數(shù)小于0.50，因此予以舍棄。

3.路徑系數(shù)分析。運用PLS算法產(chǎn)生路徑系數(shù)值(Path Coefficient，β)，使用bootstrap重復(fù)抽樣法(Bootstrap Resampling Method)進行5000次抽樣，對模型參數(shù)、可信區(qū)間以及顯著性進行檢驗。

從表3可以看出，對于離職意愿，付出回報失衡、工作壓力均具有正向作用，而工作滿意度具有負向作用。根據(jù)bootstrap重復(fù)抽樣結(jié)果，付出回報失衡的系數(shù)絕對值顯著低于工作壓力和工作滿意度。工作壓力與付出回報失衡存在正相關(guān)，而工作滿意度與付出回報失衡存在負相關(guān)，工作壓力和工作滿意度分別承擔(dān)了付出回報失衡與離職意愿之間的中介作用。

4.總體效應(yīng)和中介效應(yīng)。對于離職意愿，付出回報失衡的總效應(yīng)為0.509(95%CI：0.484，0.532)；工作壓力的總效應(yīng)為0.257(95%CI：0.225，0.290)；工作滿意度的總效應(yīng)為 -0.437(95%CI：-0.470,-0.404)。

從表3、4可以看出，工作壓力和工作滿意度發(fā)揮了付出回報失衡與離職意愿之間的中介效應(yīng)，并具有顯著意義。付出回報失衡->離職意愿總效應(yīng)0.508，總間接效應(yīng)為0.421；其直接效應(yīng)顯著小于間接效應(yīng)。付出回報失衡->離職意愿之間的間接效應(yīng)包括付出回報失衡->工作壓力->離職意愿(0.153)、付出回報失衡->工作滿意度 ->離職意愿(0.279)以及付出回報失衡->工作壓力->工作滿意度->離職意愿(-0.011)等。

表1 各構(gòu)面的量表問題及對應(yīng)的因子系數(shù)

表2 離職意愿預(yù)測模型路徑系數(shù)及可信區(qū)間

討論

本文利用全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查資料，基于付出-回報失衡理論，使用結(jié)構(gòu)方程模型對北京市醫(yī)務(wù)人員的付出回報失衡與工作滿意度、工作壓力和離職意愿等環(huán)境感受因子相互關(guān)系進行分析。研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的42.4%可由付出回報失衡、工作壓力和工作滿意度等工作環(huán)境感受結(jié)構(gòu)因子進行解釋。付出回報失衡對離職意愿的影響主要通過工作壓力和工作滿意度兩個中介因子發(fā)揮作用，而其直接影響相對較小。根據(jù)社會交換理論(Social Exchange Theory)，西格瑞斯特(Johannes Siegrist)認為，人們工作目的是為了換取回報，如物質(zhì)金錢(如薪資福利)、心理(如自尊、自我價值感、社會支持)及社會(如聲望、權(quán)力、社會地位控制)等[6]。在有自由選擇條件下，理性的職業(yè)選擇與自我調(diào)控機制使得工作付出與所得回報趨于平衡。因此，本研究結(jié)果ERI模型的基礎(chǔ)理論具有一致性。

表3 離職意愿預(yù)測模型總效應(yīng)

表4 通過中介的間接效應(yīng)

圖1 離職意愿預(yù)測模型的各個構(gòu)面相互關(guān)系與路徑系數(shù)

本研究發(fā)現(xiàn)付出回報失衡直接會造成工作壓力的增加。工作負荷增加是近年來各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍現(xiàn)象，梁彤彤等研究結(jié)果顯示衛(wèi)生人員中高度工作投入占82.61%[8]，而楊堅等研究也提示綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員工作投入與任務(wù)績效處于較高水平[9]。臺灣相關(guān)學(xué)者在1992年研究結(jié)果顯示護理人員每天工作時數(shù)平均為7.5小時，2008年增加到9.5小時，說明醫(yī)護人員工作負荷增加是較為普遍的社會現(xiàn)象[10]。而工作負荷和工作壓力的增加會導(dǎo)致離職傾向的增加[11]。張旦琪等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員跳槽的原因中工作壓力大占32.56%，工作環(huán)境差占36.11%，工作缺乏挑戰(zhàn)占25.58%，其他占5.75%[12]。根據(jù)ERI模型的基礎(chǔ)理論，當(dāng)付出超過回報，個體心理上感到不公平、不合理，就會出現(xiàn)所謂的失衡的狀況，身心會感受到工作壓力[3,6]。

本研究揭示付出回報失衡與醫(yī)務(wù)人員的滿意度呈現(xiàn)負向關(guān)系，而且相對于工作壓力等，工作滿意度對醫(yī)務(wù)人員離職傾向影響程度更大，與相關(guān)研究結(jié)果類似[13–15]。造成這些連鎖反應(yīng)的因素相對復(fù)雜，李丹等認為醫(yī)院方面作用占主導(dǎo)地位，如醫(yī)院管理水平不高，管理制度過于刻板，醫(yī)院管理者過于強調(diào)奉獻，忽視醫(yī)務(wù)人員在情感上的需求，會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在物質(zhì)和精神兩方面都不能得到很好的滿足。相關(guān)研究表明薪酬待遇制度分配不平衡，特別是付出多而收入少的情況普遍存在，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員滿意度，成為離職非常重要的因素[16]。鞏桂紅研究結(jié)果表明醫(yī)務(wù)人員離職主要與收入相關(guān)，與高收入行業(yè)相比，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的收入水平尚處于中低水平[17]。國外學(xué)者指出對于薪資不滿意程度越高，其離職率就越高[18]。另外個人發(fā)展和晉升空間有限，特別是基層醫(yī)務(wù)人員普遍存在的工資低、任務(wù)繁重和晉升難問題，也會迫使員工離開崗位尋找新的機會。最典型的現(xiàn)象是近年來我國國內(nèi)民營醫(yī)院以及中外合營醫(yī)院通過其充沛資金優(yōu)勢、靈活的管理制度，以及高薪聘用政策吸引了一大批中、高級職稱的醫(yī)務(wù)人員加入，給公立醫(yī)院造成了前所未有的沖擊[19]。說明了針對性提高醫(yī)務(wù)人員的待遇減少醫(yī)務(wù)人員離職，保持人才優(yōu)勢已經(jīng)迫在眉睫。

本研究很好地驗證了付出回報失衡、工作滿意度、工作壓力等環(huán)境感受因子對醫(yī)務(wù)人員離職意愿預(yù)測作用。盡管付出回報失衡對離職意愿造成較大影響，但主要通過工作壓力和工作滿意度中介因子發(fā)揮作用。造成這個現(xiàn)象的根本原因可能付出回報失衡反應(yīng)出個體層面的感受，而工作滿意度、工作壓力主要針對外在環(huán)境有關(guān)。因此，在制定減少人才離職應(yīng)對措施，應(yīng)優(yōu)先考慮改善外部的工作環(huán)境，如在社會層面，營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員的社會地位和發(fā)展空間；在政策層面，應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求變化，對醫(yī)務(wù)人員的人力資源發(fā)展進行科學(xué)合理規(guī)劃，減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。在機構(gòu)層面，營造“以人為本”人文環(huán)境。鑒于環(huán)境感受因子對離職意愿影響很大程度歸因于付出回報失衡，因此最終應(yīng)需要解決付出回報失衡這一根本原因，在整體提高福利待遇同時，健全科學(xué)的績效評估機制，建立公平的利益分配制度，最終達到穩(wěn)定專業(yè)技術(shù)人員隊伍，減少醫(yī)務(wù)人員離職情況。