北京大學腫瘤醫院遠程醫療協作網的實踐與思考

□ 彭煒 PENG Wei 尚智鑫 SHANG Zhi-xin 黃亞軒 HUANG Ya-xuan 王陶陶 WANG Tao-tao 邢沫 XING Mo

遠程醫療作為新型醫療模式，對于解決醫療資源分布不均衡問題，擴大人民群眾醫療服務可及性、節約醫療成本、提高醫療服務質量具有重要意義[1]。近年來，國家出臺了一系列的政策，旨在推動并規范遠程醫療的發展。2017年4月，國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》鼓勵公立醫院建設遠程醫療協作網，向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率[2]。2018年4月，國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出要從發展“互聯網+”醫療服務等方面健全“互聯網+醫療健康”服務體系[3]。2018年7月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發《遠程醫療服務管理規范(試行)》[4]，進一步規范遠程醫療服務。在國家政策的引領下，北京大學腫瘤醫院(以下簡稱“腫瘤醫院”)積極探索遠程醫療協作網建設，旨在實現腫瘤優質醫療資源的規范有序下沉，進而解決腫瘤患者尋醫問藥之惑。腫瘤專科診療業務自身的特點為遠程醫療工作提出了新的挑戰。首先，相較于綜合性醫院，腫瘤專科醫院資源分布不平衡，醫院治療水平差異大的現象更加明顯，如何使患者在應對突發公共衛生事件情況下仍可獲得優質醫療服務是需要首先解決的問題；其次惡性腫瘤是一種慢性病，其治療是一個復雜漸進的過程，如何通過遠程醫療提升腫瘤早期篩查的能力，如何對腫瘤患者進行院后隨訪及康復指導值得我們深思[5]；最后，腫瘤專科醫院所使用的業務軟件相對封閉，如何對臨床流程實現遠程指導也是一個挑戰[6]。腫瘤醫院通過搭建遠程醫療協作網，在提供遠程醫療服務的同時，重點強調通過賦能提升基層醫務人員的腫瘤診治水平，本文梳理分析腫瘤醫院遠程醫療協作網建設概況、實踐舉措及取得成效，探討存在不足之處與發展策略，以期為其他醫院遠程醫療協作網建設提供借鑒。

腫瘤醫院遠程醫療協作網概況

1.構建歷程。腫瘤醫院是北京市第一批遠程醫療中心，自2010年5月起開展遠程醫療服務。醫院始終以提高遠程醫療服務質量為目標，不斷拓寬遠程醫療服務范圍，優化升級信息化平臺，建立并完善配套制度，規范服務流程，協作網建設架構如圖1所示。在提供服務方面，醫院以提供遠程會診服務為基礎，逐步增加遠程教學、遠程轉診、遠程聯合e診等服務項目，服務范圍涵蓋胃腸腫瘤、胸部腫瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肝膽、婦科、乳腺腫瘤、影像、介入等多個專業，建立了形式與內容均較為豐富的遠程醫療服務體系。

圖1 腫瘤醫院遠程醫療協作網建設架構

在信息系統建設方面，醫院以軟件即服務(Softwareas-a-Service，SaaS)模式搭建“集成化、多中心、雙角色、分層組”遠程醫療信息平臺，深入拓展會診管理、診斷管理、轉診管理、教學管理、戰略分析、診室管理、用戶管理等多個功能模塊，在開展會診、教學、轉診等遠程醫療服務的同時，支持核心醫院及合作醫院對遠程醫療協作網工作量進行多層數據統計及多元戰略分析；在制度建設方面，醫院建立遠程醫療管理辦法，制定遠程醫療協作網項目管理工作指南規范，持續強化遠程醫療協作網的系統、規范管理。

2.運行狀況。經過多年的摸索與積累，目前腫瘤醫院遠程醫療協作網建設工作已經初具規模，截至2020年12月，合作單位已覆蓋全國23個省市62家醫療機構。在面對重大突發公共衛生事件的巨大挑戰時，協作網顯現出其抗風險性強的特點與優勢。2020年1月至6月，受突發公共衛生事件影響，醫聯體線下技術指導難以實施，與此同時腫瘤醫院遠程醫療協作網工作量與2019年同期相比仍然呈現穩定上升趨勢。如表1所示，腫瘤醫院開展遠程會診315例，比2019年同期增長20.23%；遠程多學科診療 (Multi-Disciplinary Team，MDT)次數同比增長112.50%，數據顯示線上遠程協作活動得以不間斷運行，有效緩解了突發公共衛生事件背景下腫瘤患者跨省就醫的實際困難。

同期，腫瘤醫院遠程醫療協作網遠程教學次數同比增長116.67%，培訓人次同比增長141.71%；這反映了各級各類醫院醫務人員對于腫瘤診療指導和知識培訓的迫切需求。針對這一現狀，腫瘤醫院借力“互聯網+醫療健康”模式，開創“遠程聯合e診”這一創新服務。該服務以遠程聯合門診形式呈現，在為腫瘤患者提供優質醫療就醫途徑的同時為合作醫院醫生提供臨床培訓，切實落實分級診療政策。2020年6月18日，腫瘤醫院與合作醫院順利開展首例遠程聯合e診。截至2020年6月30日，已開展遠程聯合e診9例。在為患者提供醫療服務的同時，提升基層醫務人員的腫瘤診治水平，賦能優質醫療資源向基層下沉，受到了各方歡迎。

表1 腫瘤醫院遠程醫療協作網工作情況

腫瘤醫院遠程醫療協作網在實踐中的改進舉措及取得成效

1.拓展遠程醫療信息平臺功能，實現與合作醫院間的信息互聯互通。2020年1月至6月間，腫瘤醫院對遠程醫療信息平臺進行功能升級，包括優化遠程MDT、遠程聯合e診、遠程疑難影像診斷、遠程病理診斷、遠程教學等服務模塊；增加監督管理、費用管理、數據統計等管理模塊；統一病歷數據標準，實現遠程醫療信息共享互通。醫院管理者可以根據該平臺提供的大數據，按需進行數據的匯總導出與統計分析，及時發現其中不足，不斷進行改進[7]。同時，完成了遠程醫療信息平臺中針對醫務人員的醫療健康信息化服務移動端[8]的開發，目前已開通遠程會診和遠程教學模塊。合作醫院醫務人員可以通過移動端進行資料上傳或查看會診病例信息、查看遠程教學安排、下載課件、進修報名等操作，提高了信息平臺使用的便捷度。

2.完成遠程會診作業流程再造，優化線上診療系統的整體服務效能。2020年1月至6月腫瘤醫院開展遠程會診例數較2019年度同期相比增長20.23%，合作醫院及當地患者對于遠程會診服務的需求凸顯。為充分滿足合作醫院及患者的多樣化需求，腫瘤醫院將遠程會診流程按照作業流程重組理念進行改造，去繁從簡，大到醫生與科室的工作交接，小到病理、影像等資料的傳輸格式，以“基層醫生-基層管理員-中心管理員”的角色層級，按照“收集資料-接收安排-實施會診”的工作流程明確各階段各角色所承擔的責任與義務，完成遠程會診作業流程再造，進一步提高線上診療的服務效率。目前，普通遠程會診可以做到當日分診、3日內會診，使腫瘤患者可以在當地醫院及時就近得到三級腫瘤專科醫院專家的優質醫療服務，緩解了異地腫瘤患者來京就醫的困難。同時，當地醫生也在遠程會診過程中，通過與腫瘤醫院專家在線共同探討，不斷提升自身對于腫瘤的早期鑒別及診療技能。

3.定制遠程教學方案，多維度提升合作醫院醫務人員的腫瘤診治水平。近年來隨著腫瘤發病率的逐年攀升，腫瘤患者就醫需求的不斷擴大，除了腫瘤專科醫院外，綜合醫院的醫務人員對于腫瘤診療知識的學習需求也呈日益增長之勢。為進一步提升各級各類合作醫院醫務人員的腫瘤診療技能，腫瘤醫院搭建具有腫瘤專科特色的遠程教學體系，開設了專業培訓、健康科普、遠程手術示教、遠程教學查房等多個模塊，涵蓋臨床、護理、科研、管理等諸多學科專業。為滿足不同級別合作醫院醫務人員多樣化的學習需求，腫瘤醫院提供定制化的遠程教學服務內容。同時，堅持以直播形式開展遠程教學查房，在查房的同時輔以系統的臨床知識教學與互動討論，通過把合作醫院提出的疑難病例作為“活教材”進行討論，將更多的病例資料與診療思路通過遠程教學的方式傳遞給更多的醫務工作者，為基層醫務人員提供指導意見與最新的醫療信息[9]。2020年1月至6月腫瘤醫院堅持為合作醫院免費開展遠程教學培訓，推出《院感標準預防》、《癌癥早診早治規范化培訓》等系列課程，充分發揮專業資源優勢，力爭實現合作醫院腫瘤防治工作的同質化和規范化。

4.推廣遠程多學科診療模式，實現患者腫瘤治療的綜合一體化。為避免因醫院各學科相對孤立，內在聯系不足，臨床治療單一，導致腫瘤患者綜合治療難以實施，綜合治療效果難以保證[10]，多學科診療模式應運而生。近年來隨著惡性腫瘤發病率的不斷上升，腫瘤治療越來越需要多學科的參與和協作，多學科診療模式已成為腫瘤治療發展的必然趨勢。腫瘤醫院依托院內消化系統腫瘤、呼吸系統腫瘤、淋巴瘤、黑色素瘤等13個多學科診療團隊，以會診和教學兩種形式開展遠程MDT工作。遠程MDT會診利用遠程醫療信息平臺，在會診前自動匯集醫學影像，會診中展開患者全景視圖，會診意見實時導出打印，會診后可以進行病例追溯和資料沉淀，形成遠程MDT會診報告集。遠程MDT教學，以病例討論形式展開，每期邀請腫瘤醫院一個多學科診療團隊參加，合作醫院負責報送本院疑難病例，平均每期同時在線學習醫院超過20家。通過遠程多學科診療，向合作醫院傳輸腫瘤綜合防治理念，避免了患者在數家醫院多個科室之間的往返奔波，縮短了從診斷到治療過程中寶貴的生命時間。

5.開創“遠程聯合e診”模式，實現合作醫院腫瘤診療的同質化。為提高合作醫院的診療水平，降低患者的流動性，腫瘤醫院在傳統遠程醫療的基礎上探索建立“遠程聯合e診”模式。“遠程聯合e診”主要面對合作醫院的門診患者，通過遠程信息系統打破兩地空間屏障，使合作醫院醫生和患者在當地就能與北京專家“面對面”交流。“遠程聯合e診”的流程是由患者在當地醫院預約掛號，就診當日由1名腫瘤醫院e診專家在線上與一名當地醫院的接診醫生共同為當地門診患者看診，當地醫生結合e診專家的建議為患者實施診療，診療過程如有問題可再次預約“遠程聯合e診”。腫瘤醫院通過創新性地開展“遠程聯合e診”，提升了基層醫療資源的利用率，提高了合作醫院醫生的診療技能，減少了外地腫瘤患者來京就醫的時間成本和經費支出。

遠程醫療協作網推進分級診療存在的不足

腫瘤醫院遠程醫療協作網建設的實踐表明，此種模式能夠優化城市大醫院優質醫療資源的服務效能，提高合作醫院的醫療服務能力及醫療資源利用率，有利于推進分級診療制度的落實。然而，借助網絡技術開展的遠程醫療服務，不足之處仍難以避免。

1.遠程醫療服務項目目錄存在差異導致無法統一管理。當前全國各地遠程醫療服務項目目錄存在一定差異，導致國家難以進行統一的規范管理，并且可能導致不同地區患者享受的服務不同，降低患者就醫的公平性，或是導致患者在接受醫療服務過程中存在醫療資源浪費等情況[11]。同時，由于醫療服務項目分類標準的不一致，且各地各單位醫療成本存在差異，導致遠程醫療服務的收費缺少統一標準，管理費用稍顯混亂，缺少統一的醫保政策規制，利益分配缺少規范的政策指導，不利于醫療資源的統籌共享，也不利于合作醫院的統一管理。

2.針對緊急情況的遠程醫療服務技術應對措施亟待完善。由于遠程技術的限制，雖然當前有少數醫院使用遠程醫療服務進行急診并發展遠程急救技術[12]，但大多數遠程醫療服務仍局限于全科醫療、平診、會診等領域。遠程醫療信息平臺需要定期調試，且受到網絡、設備、操作人員等多方面因素影響，如果想要投入日常使用或應用于急診急救等緊急情況，仍需在技術層面進行進一步完善，并對醫務人員開展系統化培訓，保證相關人員能夠熟練掌握遠程醫療信息平臺的操作方法。

3.針對遠程醫療的系統的法律法規及監管體系闕如。目前，國家對于遠程醫療涉及的醫務人員執業資格、信息隱私保護、醫療安全、醫療責任、法律責任追究等一系列問題，僅存在原則性的規定，沒有相應的系統的法律制度和監管體系進行監督管理，未來需要制定實施細化的法規、規章或文件[13]。

通過建設遠程醫療協作網推進分級診療的發展策略

2020年8月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法(試行)》[14]，提出要加快推進醫聯體建設，助力構建分級診療制度。遠程醫療協作網的建設，有效地幫助了跨地域、跨醫療機構的診斷、治療、會診、查房、手術指導等醫療服務的開展，讓患者不再需要長途跋涉到北京等大城市求醫，提高了患者就醫的便捷性和獲得感，更為落實分級診療發揮了重要作用。基于此，本研究結合前述遠程醫療協作網推進分級診療中存在的不足，提出如下發展策略。

1.構建有序分級診療格局，明確遠程醫療服務合理定價。公立醫院可逐步固化以線上為主、線下為輔的醫聯體工作方式。以線上遠程醫療為主，為合作醫院提供聯合門診、會診、診斷、教學等遠程服務，以線下門診、手術、教學查房、進修培訓、科研合作作為線上工作的有益補充，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構建有序的分級診療格局[3]。同時，應當盡力保證醫療同質化，確保遠程醫療協作網各合作醫院的臨床診療、護理技能等基本一致，沒有明顯的差異，患者在就診時可以獲得相同的醫療技術水平[15]。此外，遠程醫療服務價格的制定受到遠程醫療服務成本、財政補貼、供求關系、價格政策、費用支付方式等多種因素的影響[16]。應當綜合考慮患者負擔、專家勞動價值、運營商技術成本等多方面因素，對遠程醫療服務進行統一合理定價，并考慮將其納入基本醫保報銷范圍[17]。多角度、多渠道對遠程醫療服務的發展進行完善和保障，實現更多醫院間的信息交流與技術合作，促進優質醫療資源的共建共享，推動分級診療制度的精準落地。

2.持續升級與更新迭代，促進遠程醫療的應急救治功能。公立醫院及衛生健康主管部門應研發針對不同級別醫院特色的遠程醫療信息平臺，并對遠程醫療信息平臺與配套移動端進行持續升級更新與功能開發，促進遠程醫療服務盡快應用于日常使用及急診急救等領域，合理調配醫療資源、改善急危重癥患者救治效果，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，便捷開展遠程醫療服務，做好信息的日常及應急管理工作，提升優質醫療資源的公平性與可及性，切實改善患者就醫的便捷度與獲得感。

3.制定遠程醫療法律法規，完善雙向轉診流程機制。從國家層面，應當針對遠程醫療服務出臺統一的建設標準及管理制度，進行服務項目的規范化建設和運營管理，增加醫院間的醫療信息兼容性。應出臺配套監管制度，明確監管底線，健全相關機構準入標準，推進網絡誠信體系建設，建立醫療責任分擔機制，同時，“互聯網+醫療健康”服務產生的數據應當全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求[3]。此外，在以遠程醫療協作網為形式的醫聯體內制定完善統一的雙向轉診標準、轉診流程和考核機制，充分保障分級診療的順利實施[18]。