基于指數調整的單床住院服務效能評價模型研究

□ 吳華氽 WU Hua-tun 朱健倩 ZHU Jian-qian

病床作為醫院重要的醫療資源，其運行狀況直接反映科室診療服務效率和能力。傳統對科室床位利用效率評價多通過床位周轉次數、平均住院日等常規指標測算出床位利用指數或建立床位利用模型等方式[1]，從床位利用程度進行評價研究，缺乏對床位資源的服務產出效率及合理性問題的考量。疾病診斷相關分組(Diagnostic Related Groups，DRG)是一種對病種進行風險調整的方法，我國多個省份已將DRG運用于醫院管理評價中。為順應DRG新醫保支付方式改革趨勢，本研究以DRG核心概念為基礎，探索新的床位效能評價方法，為實現醫院內部精細化管理提供借鑒。

資料與方法

1.資料來源。本研究所用資料取自杭州市某三級甲等綜合醫院2019年住院統計報表中的出院人次、床位數量、床位使用率、床位周轉次數等指標值，以及浙江省醫院質量與績效評價平臺中該院2019年的CMI值、時間消耗指數和費用消耗指數。

2.研究方法

2.1單床住院服務效能評價模型。采用CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數、床位數、出院患者數量5個指標構建單床住院服務效能評價模型，對時間指數和費用指數調整后的科室單床住院服務產出能力與效率進行綜合評價。CMI代表收治病例的技術難度水平，CMI值越高，科室整體醫療技術水平越高[2]。時間指數和費用指數反映服務效率，值越低表明醫療費用越少、住院時間越短。計算公式為：單床住院服務效能=(CMI值×出院患者數量)/(床位數×時間消耗指數×費用消耗指數)，值越大，效能越優。

2.2 科室效能分布圖。利用Excel軟件繪制散點圖，分別以時間消耗指數和費用消耗指數為橫軸，科室單床住院服務效能值為縱軸，設定時間消耗指數和費用消耗指數1、全院單床住院服務效能平均值46.39為象限標準，將坐標圖分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個象限，表示科室單床住院服務效能水平的不同類型和特征。

結果與分析

1.單床住院服務效能評價。經時間消耗指數和費用消耗指數調整后的單床住院服務效能水平與調整前存在一定的差異。由表1可以看出，時間消耗指數和費用消耗指數相對較低的科室B、E、G、I經指數調整后單床的住院服務效能水平排名上升，指數均大于1的科室H、J、C、F排名有所下降，其余科室A、D、K名次沒有變化。

從分析結果來看，指數調整后的單床住院服務效能水平與科室CMI值呈正相關性(p＜0.05)，但是會受時間指數和費用指數影響，比如科室B、C的CMI值分別為1.09、1.33，科室B時間消耗指數和費用消耗指數均低于1，而科室C均高于1，指數調整后的效能水平科室B反而高于科室C。這表明科室收治病種越復雜，難度系數越大，單床效能水平相對較高，但是考慮診療花費時間、患者費用等效率因素后，其效能水平會有一定差異。

運用傳統的床位效率指數測算后發現，科室G、H、I、J、K的床位效率指數均較高，但經指數調整后卻較低。究其原因主要是，該5個科室床位使用率偏高，科室I甚至達到116.29%，但是時間消耗指數和費用消耗指數也較大，說明與同?？葡啾容^服務效率低下，成本消耗較高。科室可能存在床位資源不足導致病床超負荷運轉問題，也可能存在患者壓床、超預期住院、掛床等致使床位使用率虛高的情況，存在一定患者安全隱患。該類科室應持續優化床位資源配置，提高診療效率，有效縮短平均住院日，減輕患者經濟負擔。

由此可見，基于指數調整的單床住院服務效能評價是結合了科室收治病種難易度、時間效率、費用效率、患者安全等因素，既能真實、客觀地反映醫院單位有效資源消耗即單張床位的真正醫療服務產出能力，又考慮到潛在醫療風險和患者安全因素，評價方法更具科學性、合理性和可操作性，評價結果較有說服力。

表1 2019年部分科室單床住院服務效能

2.科室效能分布圖。運用上述能評價模型，分別繪制“科室單床住院服務效能-時間消耗指數”分布圖(圖1)和“科室單床住院服務效能-費用消耗指數”分布圖(圖2)。

(1)科室A、B和E均落在第Ⅰ象限，此象限內科室單床服務效能強，診療水平較高，床位資源利用效率高，患者平均住院日較短，在注重專科技術能力建設的同時，兼顧床位運行效率的提升。同時，與同類?？萍膊∠啾?，醫療服務成本支出較低，強調醫療費用控制，能為患者減輕經濟負擔。

(2)科室C和D均落在第Ⅱ象限，該類科室具備一定的服務效能水平，收治病種疑難度較高，但服務效率低，床位利用效率待提升，時間成本和費用成本控制效果不理想，該類科室應重點加強診療過程質量管理，規范病種臨床路徑流程，降低成本消耗，在保持?？萍夹g水平基礎上提高科室運行效率和診療質量。

(3)科室F、H、I和J均落在第Ⅲ象限，科室綜合診療服務能力欠佳，單床工作效率較低，是管理部門重點關注的科室，一方面應加強學科能力建設，鼓勵收治疑難雜癥患者，另一方面要優化績效考核目標，突出科室運營效率的提高，關注診療成本控制問題。

(4)科室G和K在時間消耗指數分布圖中落在第Ⅳ象限，有效縮短了患者平均住院日，服務效率較高，但診療水平一般，服務效能有待提升；而在費用消耗指數分布圖中落在第Ⅲ象限，表明醫療費用消耗較大，患者負擔較重，存在醫療資源過度消耗問題，提示科室管理應以學科建設和成本效益為抓手。

圖1 2019年部分科室單床時間消耗指數分布圖

圖2 2019年部分科室單床費用消耗指數分布圖

討論

1.科室效能評價應適應新醫保支付方式改革形勢。國家醫保局等部委決定自2020年1月1日起在全國30個城市實施按DRG付費試點工作，旨在拉動醫院醫療服務的優化和發展，控制不合理醫療費用、提高服務效率是核心目的。浙江省也同步實施基本醫療保險住院費用DRG點數付費方案。DRG作為一種醫院精細化管理工具，可以促進醫院增強成本管理意識，引導醫院重視醫療質量、關注患者安全和控制成本，以及推動醫療機構管理效能改革[3-4]。在新醫保支付框架下，醫療機構內部管理應更加關注服務效能的提升，管理重點應“兩手抓”，兼顧?？颇芰ㄔO與服務效率的提高，促進科室不斷提升疑難病種收治能力。健全內部績效考核機制，轉變單純以服務效益、效率、能力等傳統指標為主的評價模式，圍繞DRG核心概念探索新的效能評價路徑，以適應新時代、新醫保支付方式改革的趨勢要求。

2.科室效能評價應關注有效資源消耗與產出。隨著我國人口增長、社會生活水平的提高，人們對衛生服務需求在不斷增加，有限醫療資源的服務產出能力更值得關注。國家衛生統計公報數據顯示，2019年全國人均衛生總費用4656.7元，衛生總費用占GDP比值為6.6%，較上年度增長0.15個百分點[5]。在DRG醫保支付框架下，降低成本是其基本思路，如何在有限資源里降低成本消耗，并保證衛生服務質量，是值得探討的主題?？刂漆t療費用過快增長是新醫改目標之一，醫院在積極響應控費政策的同時，也要探索降低內部管理成本新路徑，這是實現精細化管理的機遇和挑戰。病床作為醫院重要有限資源之一，應將單床使用效能、床位效益等指標納入科室績效考核當中[6]。本研究以體現診療服務能力的CMI值為核心，結合費用和時間服務效率，以單床資源服務產出能力評價科室住院服務效能，更加科學、合理，也符合客觀實際。引導科室降低不合理的藥品、耗材費用支出，助推實現醫生價值回歸。

3.指數調整后的效能評價模型更具應用價值。以往，對床位資源利用的研究，常運用床位效率指數來評價醫院床位的使用和周轉情況[7]，在模型設計上未能考慮病床實際效能的產出能力。床位效率指數反映病床資源利用程度，側重點在于評價床位純運行效率，其服務能力因素和利用程度合理性問題沒能納入考慮中?，F行DRG支付框架下，病床效能評價應以提高CMI值、改善時間與費用效率為重點，也是創新現代醫院運營管理模式的新探索。本研究中的CMI反映科室收治病例的例均權重，用于評價疾病診療技術難度，時間消耗指數和費用消耗指數反映同類疾病相對住院時間長短和醫療費用高低[8]。

本文以單床DRG權重為核心，結合時間消耗指數和費用消耗指數調整建立科室床位效能評價模型，符合DRG支付方式改革下醫院內部精細化管理要求。構建效能與時間、費用消耗指數分布圖，能夠準確反映科室績效水平現狀，同時提示醫療質量改進重點，幫助醫院管理者發現科室服務能力建設薄弱環節，為醫院管理者針對不同類型科室制定差別化、可操作的改善策略提供決策依據?；谥笖嫡{整后測算效能權重能夠更加全面準確反映評價主體“產能”[9]，并賦予同類病種不同主體以同一標準，使評價結果更具有可比性和可操作性，評價結果更有說服力，具備推廣應用價值。