客觀結構化臨床考試在主治醫師醫患溝通能力評價中的應用

□ 孫璐 SUN Lu 林箐 LIN Qing 賈英雷 JIA Ying-lei 朱碩斌 ZHU Shuo-bin 王平 WANG Ping

1977年，美國羅切斯特大學醫學院精神病學和內科學教授恩格爾(G. I. Engle)提出了全新的“生物-心理-社會”醫學模式[1]。該模式的提出顛覆了傳統的“生物-醫學”模式，使我們將原先只關注物理、化學、生物因素等致病因素作用轉變為將心理、行為和社會因素納入研究視野[2]，真正將病人看作是一個身體與精神統一的完整個體。這種轉變需要在臨床醫師培養過程中運用人文關懷來解決病人深層次的身心問題，而不只是掌握單純的前沿技術。研究表明，現代醫學中80%的醫患糾紛主要是由于溝通不當所致[3]。加拿大皇家內外科醫師學會提出的醫師能力評價框架(Canadian Medical Education Directives for Specialists，CanMEDS)中，將醫師應具備的能力定義為了7種角色，即醫療專家、溝通者、協作者、管理者、健康促進者、研究者和專業者[4]，著重強調了以溝通者為代表的基本角色與醫療能力同樣重要。

現階段，醫患溝通能力的培養依舊存在認可度高但滿意率低的現實問題。作為臨床醫生實現人文關懷的主要途徑，醫患溝通的重要性已被普遍接受，但普遍認為傳統的醫學教育方式作用有限，醫學生更希望接受案例導入式的教學方式[5]。與之相對應，我們也需要不同于傳統筆試形式的考核方式對醫患溝通能力進行評價。客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)作為常用的臨床實踐能力評價方式，已廣泛應用于醫師執業資格考試等重要測評，其通過考站和標準化角色扮演等有效方式可以充分保證考核的有效性和可靠性[6]。

北京大學第一醫院自2014年啟動主治醫師崗位勝任力評價項目，于2017—2019年連續3年舉辦主治醫師崗位勝任力大賽，以綜合評價和提升臨床醫師的醫療綜合能力。大賽設置7項置信職業行為(Entrustable Professional Activities，EPAs)，包括醫患溝通、指導病歷書寫、終末病案質控、團隊搶救、臨床查房、院感防控和不良事件處置，以期最大程度還原主治醫師作為病房三級醫師體系中承上啟下關鍵角色的崗位勝任能力。其中，醫患溝通考站在培養臨床醫師有效溝通方面做出了有益嘗試。

研究對象與方法

1.研究對象。本研究以全院2017—2019年3年間晉升主治醫師職稱滿3年的81名臨床醫師作為研究對象。其中，內科系統臨床醫師38人，外科系統臨床醫師43人。

2.研究方法

2.1 考站設計。遴選醫院大內科、大外科具有豐富臨床、教學背景的資深專家進行多輪專家訪談和頭腦風暴法，確定考站基本場景設置。內科系統醫師場景模擬為某病人因專科疾病入院，入院2～3天后突然發生急性心梗等急癥；外科系統醫師場景模擬為因術后合并癥等原因須進行二次手術。內外科場景中均有極為明確的急診手術指征。各專科場景設計充分采納本專科專家意見。

根據場景設置進行考站現場布置，模擬病房或手術室談話間布置，標準病人家屬坐于會議室一側，考察對象進入考場后引導至家屬旁邊就坐。對于場景設置并不知情，進入考場后，通過書面告知形式了解場景設置(見表1)。

表1 書面告知場景設置(普通外科)

根據場景設置明確考核具體流程(見表2)。每名醫師考核時間為12分鐘，考核結束后3名考官進行現場點評反饋。

表2 考站流程

根據專家頭腦風暴討論結果，設計評價量表(見表3)。量表分為告知完整性和溝通能力兩個考核維度進行評價。告知完整性維度的6項考核內容中，“是”或“否”分別對應分值為10分或0分；溝通能力維度的5項考核內容中，每項滿分分值為8分。

2.2 標準化培訓。本OSCE考站設置評委3人，由具備高級職稱的醫院資深醫療、教學、管理專家組成；設標準化病人家屬1人；設置工作人員1～2人，負責考務工作。事先由工作人員告知評委和標準化病人家屬考核流程。

事先對標準化病人家屬進行培訓，設計標準化問題，如針對手術指征、預后、費用等提出質疑。

3.統計學處理。使用Epi Data3.0將回收的問卷進行數據錄入，采用SPSS23.0統計學軟件進行統計學分析。p＜0.05為差異有統計學意義。連續變量服從正態分布的采用均值±標準差進行統計描述；不服從正態分布的采用中位數(25分位數，75分位數)進行統計描述。評價量表中同一維度的評價項目比較采用多個關聯樣本的秩和檢驗；內、外科組間的成績比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。

結果

1.告知完整性維度差異性比較。告知完整性維度的6項考核內容存在統計學差異(p＜0.001)。詢問“是否需要其他家屬共同參與決策”成績明顯低于其他4項，“自我介紹、告知消息-發生的意外情況、告知消息-擬行的下一步處理”3項成績高于其他3項(見表4)。

表3 評價量表

表4 告知完整性維度差異性比較(n=81)

2.溝通能力維度差異性比較。溝通能力維度的5項考核內容存在統計學差異(p＜0.001)。“同理心-在整個過程中有共情的體現”成績明顯低于其他4項，告知的邏輯性、告知的充分性和決策力3項成績高于其他2項(見表5)。

表5 溝通能力維度差異性比較(n=81)

3.內、外科組成績差異性比較。內、外科組在醫患溝通考站的成績存在統計學差異(p＜0.001)，內科組考察對象得分顯著高于外科組。在不同維度的各項考核內容中，內、外科組在詢問是否需要其他家屬共同參與決策、告知消息-基礎疾病情況、告知消息-擬行的下一步處理、告知的邏輯性、告知的充分性、同理心、決策力等7項考核內容存在統計學差異(p＜0.05)，詳見表6。

討論

1. OSCE考站設置使考核能夠還原真實臨床場景。在給被考察醫師展示的告知內容中，雖沒有明確告知談話的最終目的和結局，但通過對癥狀和體征的描述可知，我們談話的最終結果就是要取得患者家屬對于下一步手術治療的同意許可。只有拿到患方許可，本次談話的最終目的才能達成。在此過程中，應通過通俗清晰的解釋和耐心平易的共情，而不是居高臨下的指示或生硬晦澀的告知，使家屬同意在文書上簽字。所以在該考站中，醫患溝通的過程和結果可謂同樣重要，這也是臨床實際工作中主治醫師所必須具備的能力。

相比于紙面上的理論闡述，OSCE考核體系使考察對象必須在高度還原的標準化情景設置中進行思考和交流，其結果具有更強的參考性。

2.考核以提升醫療崗位勝任力為最終目的。本研究對象選擇為晉升主治醫師滿3年的臨床醫師，目的在于該年資醫師已初步具備一定的醫療技術能力和病房管理水平，同時作為中低年資醫師，仍具備一定的可塑性。對該批主治醫師進行系統性的考核培訓有助于進一步提升其綜合能力，從而為提高醫療質量打下基礎。

表6 內、外科組成績比較

同時，不同于只注重最終成績的單純考核，本考站設置充分以提高臨床崗位勝任力為目的，在考核結束后馬上進行現場復盤和點評，對于年輕醫師的成長具有很強的指導意義。

3.該年資主治醫師普遍缺乏共同決策意識和同理心。所有被考察醫師在交流開始時都會明確患方身份，但是大部分在得知對方為患者配偶時，就開始履行告知義務。從法理角度來看，當病人處于無意識狀態時，確實應首先征詢病人配偶的意見，但在實際工作中，往往需要患方多人實現共同決策。作為主要的談話醫師，為保證后續談話能夠高效進行，應主動詢問是否還有其他家屬需要參與進來，以避免二次重復，使患方在短時間內做出有利于病人預后的決定。此項評價內容成績較低，說明被考察醫師需加強患方共同決策意識的培養。

在溝通交流的全過程中，被考察醫師普遍存在只注重技術講解、忽略患方感受、講解語言晦澀等問題，普遍缺乏換位思考意識。專科化的發展使臨床醫師比以往更加專注于技術的精進，容易因此忽略病人的實際感受，缺乏同理心[7]，且在病情緊急的情況下，用詞用語會更加“短、快、狠”。從自我保護、風險規避和患方就醫體驗角度分析，有效的溝通與盡快采取下一步措施同等重要，應避免因信息完全不對等情況下所產生的患方不信任情緒蔓延。

4.內科組醫師在告知完整性和溝通能力維度方面均優于外科組醫師。內科組醫師成績顯著高于外科組醫師，特別是在告知的邏輯性、同理心和決策力方面，內科醫師優勢更加明顯，考慮與內科系統醫師較好的溝通習慣有關。作為非手術科室，內科系統醫師日常在病房進行問診、查體等工作的時間更長，需要更多地與病人溝通交流。

本研究通過OSCE考核方法，提供了一個臨床醫師醫患溝通能力的評價體系。該體系還需要在實踐中不斷摸索，并與日常工作評價指標有機結合，以對其有效性進行進一步檢驗。