北京某醫院醫患雙方對MDT診療模式的認知調查

□ 郭曉培 GUO Xiao-pei 王平 WANG Ping

1977年由美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾(Engel)首先提出的“生物—心理—社會”醫學模式，要求醫院全方位、多角度關注患者，結合個體差異，整合各學科資源提供整體、全面的診療服務，做到“以患者為中心”[1]。研究顯示，MDT診療模式可以延長患者的生存時間、影響臨床決策，提高患者對治療的接受度和依從性[2-5]。有資料表明，患者對MDT診療模式認知不足，對內涵理解偏差[6]，加之醫務人員主動性不夠，使得這一診療模式多停留在門診合作形式上，尚未形成MDT診療的循證決策，直接影響MDT的可持續發展[7]。自2014年以來，北京大學第一醫院MDT診療逐漸規范化、規?；?，并成為2018年國家衛生健康委發布《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》的試點醫院之一。為進一步開展MDT診療服務，促進醫患認知，改善醫療服務，醫院對醫患雙方對MDT診療模式的認知狀況進行了調查。

研究對象與方法

1.研究對象。以某三甲醫院2019年4—6月門診患者和醫生為對象。

2.研究方法。采用問卷調查法，通過文獻回顧、專家咨詢等方式，結合醫院實際工作，

自行設計問卷，在預調查的基礎上經過修改、增減，形成《門診患者MDT診療模式認知與需求調查問卷》和《醫生MDT診療模式認知與需求調查問卷》，使用問卷星生成電子問卷，由門診患者和醫生匿名掃二維碼獨立作答，根據答題結果進行跳轉，每個手機IP只能掃碼答一次，答題不完整，則無法提交?；颊邌柧韮热莩拘畔⑼?，包括MDT診療模式知曉情況、體驗情況、參與意愿及需求等13個條目。醫生問卷內容包括職稱、科室類別、MDT診療模式認知及需求共9個條目。

3.統計方法。數據由問卷星導出，采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數和頻率指標進行一般性描述，不同組間采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。排序題選項平均綜合得分＝(Σ頻數×權值)/本題填寫人次，權值由選項被排列的位置決定，平均綜合得分越高，表明綜合排序越靠前。

調查結果

1.《門診患者MDT診療模式認知與需求調查問卷》結果。

1.1 基本情況。本次調查共收集患者問卷2119份，問卷有效率為100%。患者年齡在25歲(含)以下的占14.7%，25～40歲(含)的占41.1%，40～50歲(含)的占17.8%，50～60歲(含)的占14.6%，60歲以上的占11.8%。文化程度方面，高中及以下占31.1%，大專占31.7%，本科占29.6%，碩士及以上占7.6%。

1.2 患者對MDT診療模式認知及需求情況。74.52%的患者表示“遇見過癥狀復雜，不知道掛哪科號的情況”，41.25%的患者表示“知道MDT診療模式”。患者知道MDT診療模式的途徑主要是院內海報(45.77%)和醫生推薦(43.36%)。知曉MDT診療模式的患者中，參加過MDT診療占28.49%。其中大多數對診療效果非常滿意(56.23%)或滿意(32.13%)。建議改進的環節主要是掛號(56.23%)。95.31%的患者愿意推薦給親戚朋友。知曉MDT診療模式的患者中，52.06%會主動選擇MDT診療，但仍有47.94%表示不會，原因主要是對MDT診療認識不深(86.16%)、需醫生推薦(60.62%)、沒參加過不知道效果(55.13%)。見表1。

不同年齡患者對MDT診療模式的知曉率、參與率及主動參與意愿不同，其中Y＞60歲年齡組對MDT診療模式的知曉率最高(52.80%)，Y≤25歲年齡組參與率(62.75%)和主動參與意愿最高(79.08%)，25＜Y≤40年齡組知曉率最低(37.24%)，40＜Y≤50歲年齡組參與率最低(14.97%)，Y＞60歲年齡組主動參與意愿最低(30.30%)，差異均有統計學意義 (χ2=29.406，p＜0.001；χ2=110.655，p＜0.001；χ2=75.802，p＜0.001)。見表 2。

不同文化程度患者對MDT診療模式的知曉率、參與率及主動參與意愿不同，其中碩士及以上學歷患者對MDT診療模式的知曉率(50.31%)、參與率(58.02%)、主動參與意愿最高(72.84%)，高中及以下學歷知曉率最低(35.36%)，大專參與率最低(19.63%)、高中及以下主動參與意愿最低(42.49%)，差異均有統計學意義 (χ2=21.476，p＜0.001；χ2=47.754，p＜0.001；χ2=24.959，p＜0.001)。

在知曉MDT診療模式的874名患者中，希望MDT診療模式達到的效果主要是診療效果達到或超出預期(82.84%)，其次是節省診療時間(74.94%)，再次是節省診療費用(45.88%)。患者對MDT診療效果優勢(84.91%)、適用情況(77.69%)最為關心，其次是患者與家屬如何配合(58.35%)、費用(49.08%)、與會診不同之處(35.47%)。最希望獲取MDT診療模式相關知識的途徑是官方微信(60.53%)。96.45%的患者表示希望醫院提供更多的MDT服務。見表4。

2.《醫生MDT診療模式認知與需求調查問卷》結果

2.1 基本情況。醫生問卷共收集117份，有效問卷率100%。高級職稱占55.65%，中級職稱27.83%，初級職稱16.52%。

2.2 醫生對MDT診療模式的認知及需求情況。57.39%的醫生表示清楚MDT診療模式與傳統多學科會診的區別，仍有46.21%的醫生不清楚MDT診療模式的不同之處。影響MDT診療實施的外部因素主要是國內沒有MDT診療長效機制(83.48%)、患者對MDT診療不了解需要不高(67.83%)、收費價格不明確(57.39%)和國內缺乏與MDT診療模式相適應的教學方式(57.39%)。影響MDT診療實施的內部因素主要是“固定時間、固定地點、相對固定人員和特定的疾病”的模式要求比較難執行(65.22%)、缺少績效激勵(63.48%)、MDT宣傳不夠(58.26%)和MDT流程不清晰(46.96%)。MDT診療需改善的環節從高到低依次是交費(58.26%)、追蹤診療方案的落實情況(48.70%)、隨訪(43.48%)、病歷書寫保存查詢(41.74%)、檢查(32.17%)、住院(31.30%)。在自身獲益方面，86.96%的醫生表示MDT診療對疾病的分析和評估更準確，74.78%表示對前沿的診療手段認識更深刻，69.57%認為對建立標準化的診療規范有幫助，66.09%認為對緊密科室間的合作關系有幫助，51.30%表示對自身?？圃\治護理用藥等能力提升有幫助，46.09%表示對科研有幫助，41.74%認為對教學及科普教育有幫助。82.61%的醫生表示迫切需要建立MDT數據庫，67.82%表示希望開展MDT查房，57.39%表示希望開展MDT教學。見表5。

表1 患者對MDT診療知曉情況

在MDT評價方面，醫生認為評價指標比重從高到低分別是治療效果、創建疑難復雜罕見疾病的診療規范、在國家頒布的診療規范的基礎上建立適合本院的診療規范、患者醫療費用、經濟指標、其它，見表6。

討論

MDT模式打破了專業和學科的界限，全面考察患者的整體狀況，制定精準的治療方案和個性化的醫療服務，減少患者就診次數，改善患者和家屬的就醫體驗，提高患者的治愈率和滿意度[1]，因此也被稱為“一站式”診療服務模式。研究顯示，MDT診療模式大大縮短了患者在院的非診療時間[8]，但是，從患者角度，MDT診療模式仍是一個新事物，亟待加深認知。醫生對MDT診療的認識不一，開展形式多以門診為主，受內外部各種因素制約，因此需要建立規范的MDT診療模式使其健康發展。

1.MDT診療模式知曉率、參與率、參與意愿受年齡和文化程度影響。調查結果顯示，60歲以上對MDT診療模式的知曉率最高，提示與高齡患者疾病復雜程度、就診次數多有關[6]。25歲及以下參與率最高，可能與年輕人對新事物的關注高有關。25歲及以下主動參與意愿最強，60歲以上主動參與意愿最小，提示醫院針對不同年齡人群的需求，可以采取不同的預約方式，比如醫療美容等年輕人群為需求主體的醫療項目，可以直接開展線上MDT預約方式，而涉及多器官系統的老年疾病，醫生可在首診時當面溝通后推薦預約。而文化程度越高，知曉率越高，參與率越高，主動參與意愿也越強，提示高學歷患者更易理解和接受MDT診療。因此，醫院可以針對不同人群進行多層次、多角度、多樣化的MDT診療教育。

2.優化就醫流程，提升患者體驗。調查結果顯示，參加過MDT診療的患者主要對掛號環節不太滿意，而交費、檢查、隨訪、住院、治療等環節也有少數人提出改進建議。三甲醫院MDT患者中，不乏已在外院就診并獲得診療建議，前來尋求更符合個人期望或需求的診療方案的群體，因此開放MDT診療預約途徑，由患者直接預約，可減少患者周轉于各?？频臅r間成本，提高效率。且MDT病例通常需要連續診治或隨訪觀察，因此醫院主動提供復診預約或隨訪預約，有利于患者管理，提高患者滿意度。MDT診療的病例多具有臨床、教學、科研等多重意義，因此，應對MDT患者的檢查、住院、治療、隨訪開設專門通道，對MDT診療的全流程實行單獨管理，區別于非MDT診療患者，提升患者體驗。

表2 不同年齡患者對MDT診療知曉、參與及主動參與意愿

表3 不同文化程度患者對MDT診療知曉率

表4 患者對MDT診療服務需求

3.重視宣傳，發揮優勢。調查顯示患者主要通過院內海報、醫生推薦了解MDT診療，這與醫院定期進行院內宣傳、MDT團隊多采取首診推薦預約的方式有關。除此外，患者更希望通過官方微信、其他媒體(如電視等)多途徑了解MDT診療模式，而知曉MDT診療模式的患者中，絕大多數希望醫院提供更多的MDT診療服務。這提示醫院，可聯合以中青年為主要受眾的自媒體、以中老年為主要受眾的傳統電視媒體共同發力，積極推廣和科普MDT診療模式。患者不主動參與該模式的原因中主要對MDT診療認識不深，需要醫生推薦，且最關心的是診療效果、適用情況和如何配合，這提示醫院重視效果宣傳、內涵宣傳、流程宣傳，深刻解析MDT診療模式，使群眾充分認知后結合需求，主動并合理選擇診療方式，提高醫患配合度，降低溝通成本，進而實現最佳治療效果，提升治愈率和滿意度。

表5 醫生對MDT診療模式的認知情況

表6 醫生對MDT診療模式評價

4.創新管理舉措，探索協作機制。調查顯示，有42.61%的醫生對MDT診療模式尚不清楚MDT診療與多學科會診有何不同，這與之前的研究結果[6]相符，提示國內醫院醫生中有相當一部分沒有真正認識MDT診療模式。因此，有必要制定MDT診療相關制度和流程，加強培訓和交流，對開展形式、人員要求、組織架構、運作模式、流程設置等方面明確要求，區別認知。調查顯示，建立長效機制、明確收費標準、制定需求指征、開展人才培養是實行MDT診療模式重要的外部需求。在醫院管理內部，靈活MDT組織形式、加強有效宣傳、制定績效激勵政策才能促使更多醫生參與到MDT診療模式中。MDT診療模式最早在腫瘤治療領域開展，國內仍處于早期探索階段，其在提高治療效果和改善預后方面顯現出的優勢，在國內醫療實踐中也得到了普遍驗證，因此各級醫院普遍積極開展該診療模式，但是實現真正個性化的診療方案，需要眾多新興學科參與和支持，如何有效協作，迫切需要建立相應機制。MDT診療模式要求從門診到住院到隨訪的各環節提供區別于?？圃\療的流程，因此，如何制定科學合理的診療流程，各環節有效銜接，實現多學科之間有序協作、相互支持、信息共享，成為醫院管理者創新管理舉措的目標。

5.建立合理評價體系，促進MDT醫教研融合。調查顯示，在MDT診療獲益方面，醫生對疾病認知、前沿治療手段、建立多學科疾病診療規范、緊密科室間合作更有心得，由此，MDT診療模式的開展呈現醫患雙贏的局面。MDT診療病例多具有復雜、疑難、可多手段治療等特點，且每一個病例均具有其特色，因此其完整的治療過程及其每個細節在醫療、教學、科研方面均有相應意義，因此建立MDT診療數據庫成為醫生的迫切需求，進而在積累廣泛病例的基礎上，探索建立多學科協作的診療規范，保證醫療質量。在MDT評價方面，吳卓群[9]等聚焦門診MDT建立相應的績效評價體系，鄭逸飛[10]等從專家視角在醫療服務客觀可及性和患者主觀感受兩方面建立評價體系，李賢華[11]等則基于某醫院的現狀建立了相應的評價體系，均有一定的局限性。而本次調查結果顯示，在MDT質量評價方面，醫生對治療效果、創建疑難復雜罕見病診療規范、建立院內診療規范最為關注。隨著醫學科學的發展，在疾病治療方面不斷有新的實踐經驗產出，但多局限于專科治療，因此，醫生也希望開展MDT教學、MDT查房，在實際工作中融入多學科協作的模式，更多機會了解不同學科對疾病認知和治療手段的最新發現，促進醫療水平的不斷提升。