二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全的臨床分析

周琦云

心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟疾病，據數據統計，最常見的瓣膜病是二尖瓣關閉不全和三尖瓣關閉不全，其次是主動脈瓣關閉不全、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和肺動脈瓣反流[1-2]。瓣葉光滑而富有彈性，其開放與關閉起著單向閥門作用，使血液不會出現倒流的現象，使其只能從一個方向流入另一個方向[3]。由于炎癥、退行性改變、疾病以及其他因素導致瓣膜關閉不全，將嚴重危及患者生命安全[4]。目前臨床上針對二尖瓣關閉不全主要是采用手術治療，手術治療方式包括二尖瓣成形術、二尖瓣置換術等[3]。其中二尖瓣成形術是對瓣膜病變進行修復，從而恢復患者瓣膜及心臟功能。而二尖瓣置換術則是適用于心臟瓣膜損害比較嚴重且無法修復的患者。然而臨床已有研究顯示，相比二尖瓣置換術，采用二尖瓣成形術，對患者預后的改善作用更加明顯。文章收入42例患者作為研究對象，將重點探究兩種術式的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所納入的42例二尖瓣關閉不全患者均為2016年1月10日—2019年12月10日本院收治的患者。便利抽樣法將42例患者分為兩組，對照組21例，觀察組21例。對照組患者年齡35～75歲，平均（40.63±4.15）歲，男11例，女11例，病因：風濕性瓣膜病變7例，退行性改變5例，左房黏液瘤4例，擴張型心肌病5例；二尖瓣反流程度：中度13例，重度8例；NYHA心功能分級：Ⅳ級8例，Ⅲ級9例，Ⅱ級4例。觀察組患者年齡34～72歲，平均（39.97±4.29）歲，男9例，女12例，病因：風濕性瓣膜病變9例，退行性改變4例，左房黏液瘤2例，擴張型心肌病6例；二尖瓣反流程度：中度11例，重度11例；心功能分級：Ⅳ級10例，Ⅲ級7例，Ⅱ級4例。兩組患者基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫院倫理委員會審批。

診斷標準：結合臨床癥狀、體格檢查、X線片、超聲心動圖等確診符合《中國經皮球囊二尖瓣成形術指南》[5]中關于二尖瓣關閉不全診斷標準。

納入標準：年齡＞30歲，性別不限；神志清晰，可正常溝通交流；NYHA心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級；所有患者均對本次研究內容、過程、目的知情且同意；符合手術指征。

排除標準：合并嚴重肝臟功能異常；合并嚴重出血傾向、凝血功能障礙者；合并嚴重房顫、室顫者；合并風濕、嚴重心律失常者；既往有體循環栓塞史；二尖瓣葉出現明顯變形；房間隔穿刺禁忌者。

1.2 方法

對照組患者接受二尖瓣置換術：調整患者體位為取仰臥位，氣管插管、復合麻醉，選擇胸骨正中位劈開，在升主動脈、上下腔靜脈等建立體外循環，阻斷升主動脈后，灌注冷血心臟停跳液，隨后經右房切口置換生物二尖瓣，瓣膜縫合，完善術后。

觀察組患者接受二尖瓣成形術：完善術前各項準備工作，于胸骨正中切口，中度低溫、中度血液稀釋、體外循環下進行手術，3例在心臟空搏下完成二尖瓣交界環縮成形，18例在心臟停搏下完成手術，心肌保護采用經升主動脈根部灌注冷血心肌停搏液，心臟局部敷冰泥，修復瓣膜或腱索或乳頭肌，修復病變瓣膜。

1.3 觀察指標

兩組術后指標比較，包括術后24 h輸血量、住院時間、并發癥（低心排綜合征、肝腎功能不全、切口感染、瓣周漏）、死亡率。

兩組患者治療前及治療后心功能改善情況，指標包括左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）。

1.4 統計學分析

本次研究數據采用SPSS 20.0軟件進行處理，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h輸血量、住院時間比較

與對照組相比，觀察組術后24 h輸血量更少，且住院時間更短，數據差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組預后指標比較

兩組死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥總發生率4.76%低于對照組33.33%，數據差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組左心功能比較

兩組治療前左心功能各指標差異無統計學意義（P＞0.05）；相比對照組，觀察組治療后LVEF更高，LVEDD、LVEDV更低，數據差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

二尖瓣保證血液循環由左心房單向流向左心室，當心臟收縮時左心室的血液輸送到全身，二尖瓣關閉阻斷左心房和左心室的通道。正常的二尖瓣關閉功能與五個部分的完整結構、正常功能有著密切聯系，包括瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌、左心室[6]，這五個部分中，如果有一個部分出現不正常的現象，都可能導致二尖瓣關閉不全的問題發生。輕度的二尖瓣關閉不全患者只有做心臟彩超的時候才能發現[7]。中度的二尖瓣關閉不全，可能會出現胸悶憋氣呼吸困難等等表現；重度二尖瓣關閉不全將嚴重威脅患者生命[8]。

表1 兩組術后24 h輸血量、住院時間比較（）

表1 兩組術后24 h輸血量、住院時間比較（）

組別 例數 術后24 h輸血量（mL） 住院時間（d）對照組 21 305.97±68.97 17.82±2.01觀察組 21 185.63±64.52 11.61±1.86 t值 - 5.839 10.392 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組預后指標比較

表3 兩組左心功能比較（）

表3 兩組左心功能比較（）

組別 例數 LVEF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 21 43.65±5.99 54.27±10.34 59.28±6.03 50.29±4.27 165.38±20.47 125.26±19.33觀察組 21 43.49±6.03 64.93±12.46 59.45±5.89 44.36±5.22 166.37±21.19 109.37±16.39 t 值 - 0.086 3.017 0.092 4.029 0.154 2.873 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

二尖瓣成形術、二尖瓣置換術都是臨床上用于二尖瓣關閉不全的術式。而從本次研究獲取得到的數據可以發現，接受二尖瓣成形術的患者其術后24 h輸血量、住院時間均要低于對照組，并發癥的總發生率也要低于對照組，提示二尖瓣成形術比二尖瓣置換術在改善患者預后方面有更加明顯的價值。這是因為二尖瓣成形術能夠更好的保留患者二尖瓣自身結構，因此可更好的維持心臟左心室壁的幾何心態，對心功能的恢復有重要意義[9]。另外由于術后并發癥少，因此降低心肌性心內膜炎發生的可能性，患者在接受二尖瓣成形術后也不需要長期接受抗凝治療，還能夠有效避免因二尖瓣置換術帶來的生物瓣衰敗的可能[10-11]。二尖瓣置換術還可能引發血栓、功能異常等，而二尖瓣成形術不會出現上述情況。從本次研究結果可見，兩組治療前左心功能各指標差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組經治療后LVEF更高，LVEDD、LVEDV更低，數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。二尖瓣成形術是通過手術方法修復二尖瓣，恢復其功能，并且最大程度保留患者自身的二尖瓣解剖結構[12]。已有研究顯示，二尖瓣成形術優于二尖瓣置換術。二尖瓣成形術具有諸多的優勢，其中包括患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相關出血和心內膜炎發生率較低[13]。

二尖瓣是由二尖瓣葉瓣環、瓣下腱索和乳頭肌等組成，其中二尖瓣環在心動周期中的變化在整個二尖瓣中的生理功能中扮演著十分重要的角色。特別是二尖瓣環面積的縮小，對瓣膜的關閉有著十分重要的作用。二尖瓣環作為一個極具動態性的結構，左室射血時有一部分區域會延長，但總的周長縮短。退行性病變是引起二尖瓣關閉不全的主要原因之一，因二尖瓣后瓣環不同程度的擴張，瓣葉組織過度增生或者是瓣葉增厚，進而導致功能上出現異常，通過進行二尖瓣成形術，其目的在于環縮擴張的二尖瓣后瓣環。目前臨床上不同的瓣膜成形術，包括瓣葉切除、人工腱索、腱索轉移、腱索縮短等，均需依賴瓣環成形術的支持。通過進行瓣環成形術的治療，能夠幫助患者減少擴張的瓣環和增大瓣口面積，以及瓣葉間的接合，有利于阻止瓣環的進一步擴張，對于二尖瓣關閉不全的患者，均需要接受瓣環成形術。二尖瓣成形手術是通過修復瓣葉、瓣下腱索和瓣環等以恢復病損的二尖瓣，在二尖瓣成行手術過程中，不需要采用人工心臟瓣膜，其能實現患者自身瓣膜的保留，所以，該方法能使人工瓣膜的費用予以節省，使患者家庭經濟負擔得以減輕，而且避免了機械瓣手術后需要終身抗凝而帶來的諸多問題。上個世紀70年代對二尖瓣關閉不全的手術適應癥為NY HA心功能分級三級以上內科藥物治療不能控制癥狀的患者，手術主要以瓣膜替換術為主，這種治療方式風險高，死亡率也高，很多患者會死于充血性心力衰竭，而臨床上隨著二尖瓣成形技術的發展，對手術適應癥的選擇不僅出現了改變，加上對二尖瓣關閉不全，疾病的認識也在不斷提高，通過對患者積極進行手術治療，可有效改善患者臨床癥狀。但是，臨床上對于二尖瓣關閉不全患者手術時機的選擇也是關鍵點之一，在確定手術時機時需考慮患者手術治療或行內科治療的風險和收益大小，確定最佳的手術時機。臨床上對于二尖瓣成形術與二尖瓣置換術，能夠獲得更好的遠期療效和生活質量。通過手術不需要長時間應用抗凝藥物，也在一定程度上避免了血栓栓塞、出血等風險。

綜上所述，對于二尖瓣關閉不全的患者，對其采用二尖瓣置換術的效果不太顯著，采用二尖瓣成形術臨床效果更佳，可有效改善患者預后，有效改善患者心臟功能。

值得關注的是，隨著醫療技術水平提高，微創技術越來越多的應用于臨床，例如NeoChord手術、全胸腔鏡微創二尖修復術等，其具有修復精準、手術時間短、創傷小、恢復快等優點，全程不用開胸，給患者帶來最大的益處和最小的風險。