發(fā)泡膠體位固定技術(shù)在容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療中的應(yīng)用

梁勇光

鼻咽腔構(gòu)造特殊，鼻咽癌腫瘤的性質(zhì)、生長位置等也與其他腫瘤有著重要的區(qū)別。雖然目前臨床上微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)比較成熟，但是由于鼻咽處有復(fù)雜的神經(jīng)、血管、組織結(jié)構(gòu)，想要在鼻咽處進(jìn)行手術(shù)存在非常大的難度。而通過接受放射治療，其能夠把鼻咽癌原發(fā)病灶和頸淋巴腺引流區(qū)包括在照射區(qū)域范圍內(nèi)，可獲得良好的放射療效[1]。而鼻咽癌患者在接受放射治療的過程中，其放射治療精確度直接關(guān)系到治療療效[2]。而在接受放射治療的過程中，由于目前臨床上普遍采用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕聯(lián)合記憶型熱塑網(wǎng)膜固定技術(shù)，這種情況下導(dǎo)致患者接受治療的舒適性差，也容易導(dǎo)致體位固定的穩(wěn)定性不佳[3]。因擺位誤差可能直接影響到放射治療效果。本次研究旨在探究發(fā)泡膠體位固定技術(shù)對于接受容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者的效果，在2019年3月5日—2020年2月1日共收入了60例患者作為本次調(diào)查研究對象，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月5日—2020年2月1日我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并予以排除標(biāo)準(zhǔn)剔除的患者，根據(jù)樣本量計(jì)算公式，結(jié)合20%失訪率，擬納入鼻咽癌患者共60例。隨機(jī)數(shù)字表法分組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合影像學(xué)、病理學(xué)及分子診斷確診符合《2020CSCO鼻咽癌診療指南》中關(guān)于鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，性別不限；美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分為0～1分；預(yù)期生存期≥12周；受試者自愿加入本研究，簽署知情同意書，并且能夠遵守方案規(guī)定的訪視及相關(guān)程序。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移以及其他惡性腫瘤病史；研究期間可能接受其他全身抗腫瘤治療；合并活動性感染；合并任何活動性自身免疫病或有自身免疫病病史者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；已經(jīng)患有急性或慢性活動性肝炎；在研究期間懷孕、哺乳或計(jì)劃在研究期間懷孕；自身免疫性疾病或免疫缺陷病史，包括但不限于重癥肌無力、肌炎、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、抗磷脂抗體綜合征、Wegener's肉芽腫病、干燥綜合征、格林－巴利綜合征或多發(fā)性硬化；患有特發(fā)性肺纖維化病史、機(jī)化性肺炎（如閉塞性細(xì)支氣管炎）、藥物性肺炎、特發(fā)性肺炎或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）篩選時發(fā)現(xiàn)活動性肺炎證據(jù)；患有活動性肺結(jié)核；開始研究治療前4周內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染，包括但不限于需住院治療的感染并發(fā)癥、菌血癥、重癥肺炎等。

1.2 方法

使用我院VARIAN加速器（型號：UNIQUE2282機(jī)型）。

對照組患者采用頭頸肩面膜+頭枕。觀察組采用發(fā)泡膠墊+頭頸肩面膜+頭枕。其中發(fā)泡膠體位固定技術(shù)：操作人員根據(jù)患者接受放射治療所需固定體位擺放于頭頸肩固定底板上，將催化劑倒入量筒再倒入等量反應(yīng)劑，將其搖勻，等到兩種物質(zhì)充分混合后開始發(fā)泡，將混合劑倒入塑料袋，讓患者按照治療體位躺下，操作人員充分?jǐn)D壓液體，確保與患者體型匹配一致，等到發(fā)泡膠開始凝固，并將多余的塑料袋剪去，適當(dāng)調(diào)整最合適的邊緣，靜置10～15分鐘后制作成熱塑網(wǎng)膜，等到其冷卻定型后再解除熱塑網(wǎng)膜，患者起床離開。等到達(dá)到預(yù)期硬度再將發(fā)泡膠枕取下，放在合適環(huán)境儲存。

所有研究對象均接受CBCT掃描，獲得左右（X）、頭腳（Y）、前后（Z）、繞左右旋轉(zhuǎn)（Rx）、繞頭腳旋轉(zhuǎn)（Ry）、繞前后旋轉(zhuǎn)（Rz）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者擺位誤差及分次間擺位重復(fù)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同軸向第一次擺位誤差比較

觀察組不同軸向第一次擺位誤差均低于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組分次放射治療中靶區(qū)內(nèi)外擴(kuò)邊界比較

觀察組分次放射治療中靶區(qū)內(nèi)外擴(kuò)邊界低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料

表2 兩組不同軸向第一次擺位誤差比較 （）

表2 兩組不同軸向第一次擺位誤差比較 （）

Rx Ry Rz對照組 30 1.59±0.91 1.46±0.59 1.32±0.59 1.42±0.58 1.39±0.48 0.72±0.37觀察組 30 1.15±0.62 0.82±0.54 0.77±0.49 0.99±0.29 1.06±0.61 0.53±0.22 t 值 - 2.189 4.383 3.928 3.632 2.329 2.418 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 線性誤差（mm） 旋轉(zhuǎn)誤差（°）X Y Z

表3 兩組分次放射治療中靶區(qū)內(nèi)外擴(kuò)邊界比較

3 討論

鼻咽癌本身指的就是一種發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，這也是我國最高發(fā)的一種惡性腫瘤，這種疾病的發(fā)病率是耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，常見臨床癥狀是鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。

目前臨床上認(rèn)為鼻咽癌的發(fā)生與遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素有關(guān)。有鼻咽癌家族史者發(fā)生鼻咽癌的可能性更高。另外有研究顯示，EB病毒與鼻咽癌的發(fā)生也有緊密關(guān)聯(lián)。多種化學(xué)致癌物質(zhì)例如亞硝胺類、微量元素鎳均有可能與疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。調(diào)強(qiáng)放射治療（modulated radiation therap，IMRT）是放射技術(shù)、放射物理、醫(yī)學(xué)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，其優(yōu)點(diǎn)是可從三維方向上使高劑量曲線的分布與腫瘤靶體積形狀一致，明顯地減少周圍敏感器官的照射劑量和體積，可較安全地提高腫瘤靶區(qū)照射劑量。從放療技術(shù)上使提高腫瘤的局控率，改善患者生存質(zhì)量成為可能。同時同期化療亦越來越引起重視，如給予多西他賽、DDP單藥每周或每三周化療能取得較好的近期療效，毒副反應(yīng)和不良反應(yīng)比較輕，多數(shù)患者可以耐受。

有研究指出，目前鼻咽癌放療后總的五年生存率最低可達(dá)50%以上；其中Ⅰ、Ⅱ期患者分別為95%和78%[4]。而且放療治療鼻咽癌定位極準(zhǔn)確，誤差常小于0.5毫米，具有不傷身體、無痛等優(yōu)點(diǎn)[5]。在減輕患者毒副作用的同時，還能夠直接殺傷癌細(xì)胞，防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高自身免疫力，提高生活質(zhì)量，是治療鼻咽癌最好的方法。

對于鼻咽癌的放療技術(shù)也有不斷改進(jìn)，從原來的二維放射治療技術(shù)到現(xiàn)在的三維精確治療。三維技術(shù)從常規(guī)三維到調(diào)強(qiáng)放射治療，逐漸到容積調(diào)強(qiáng)和斷層調(diào)強(qiáng)放射治療，以及HD調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。放射治療是目前臨床上用于治療鼻咽癌的主要治療方法，但是放射治療仍然不可避免的會對正常器官造成損害[6]。如果照射范圍小，可能會遺漏腫瘤，增加其復(fù)發(fā)率，照射范圍大又可能導(dǎo)致放射性損傷，這就使得精確的界定腫瘤與正常器官的范圍和使用劑量是鼻咽癌放療中需要重點(diǎn)考慮的問題。

由于鼻咽癌發(fā)病的部位很隱秘，發(fā)病癥狀和其他良性疾病是很難鑒別的，而且大部分鼻咽癌患者確診時都已處于中晚期。雖然鼻咽癌發(fā)病率很高，但是治愈率也很高。如果是早期的Ⅰ、II期鼻咽癌，5年生存率可以達(dá)到90%以上，甚至10年生存率都可以達(dá)到70～80%。鼻咽癌就算是中晚期的鼻咽癌，只要接受正規(guī)治療，5年生存率都可以達(dá)到50%以上。特別是現(xiàn)階段我國的現(xiàn)代放療技術(shù)，已經(jīng)進(jìn)入到精準(zhǔn)放療的時代，使用良好的固定裝置來減少擺位誤差，對保證實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放療，有著十分重要的意義。頭頸肩部位因骨性結(jié)構(gòu)比例較大，且輪廓變化大，有剛性好、易于固定的特點(diǎn)。通過應(yīng)用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)，能夠有效的限制各個器官和組織的自主或不自主運(yùn)動，對提高擺位的重復(fù)性有重要價值。總擺位誤差分為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差兩種，系統(tǒng)誤差主要發(fā)生在治療計(jì)劃準(zhǔn)備期間，隨機(jī)誤差則主要發(fā)生在治療計(jì)劃執(zhí)行期間。造成這種誤差的因素有很多，但主要分為與設(shè)備不確定因素以及與患者及擺位有關(guān)。而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放療成功的關(guān)鍵就在于放療制定的計(jì)劃能夠得到準(zhǔn)確的實(shí)施，在接受治療的過程中，通過利用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)對每位患者的治療位置的固定。

鼻咽癌患者在接受放射治療的過程中，必須嚴(yán)格控制擺位誤差，臨床上已有研究顯示，通過利用新型的體位固定技術(shù)，可有效減少擺位誤差[7]。而在本次研究中通過利用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)，觀察組線性誤差X（1.15±0.62）、Y（0.82±0.54）、Z（0.77±0.49）、旋轉(zhuǎn)誤差Rx（0.99±0.29）、Ry（1.06±0.61）、Rz（0.53±0.22）均低于對照組線性誤差X（1.59±0.91）、Y（1.46±0.59）、Z（1.32±0.59）、旋轉(zhuǎn)誤差Rx（1.42±0.58）、Ry（1.39±0.48）、Rz（0.72±0.37），數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組分次放射治療中靶區(qū)內(nèi)外擴(kuò)邊界低于對照組（P＜0.05）。這是因?yàn)殡m然頭頸部體位固定相較于體部較好，但是由于鼻咽結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，加上靶區(qū)周圍有很多重要器官，因擺位誤差的存在，十分容易增加放射性腦病等并發(fā)癥的可能。通過利用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)，能夠有效控制頭頸部腫瘤x軸、y軸方向上存在的擺位誤差[8]。特別是針對每一位患者的頭型具體情況制定最合適的頭枕，這種方式極大程度的減少了誤差的存在[9]。這是因?yàn)榧韧R床上都是采用標(biāo)準(zhǔn)化的頭枕，但是每一個患者其頭型差異，加上頸椎情況不一，利用標(biāo)準(zhǔn)頭枕根本無法滿足臨床需求，在接受治療的過程中，患者往往是一種強(qiáng)迫性體位，增大擺位誤差的可能，而放射治療對精準(zhǔn)度的要求比較高，這種情況下，很有可能導(dǎo)致放射治療失敗[10-11]。通過利用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對每一個接受放射治療患者制定最合適的頭枕[12]。特別是利用發(fā)泡膠制作的頭層皮硬度高且不容易變形，也不容易發(fā)生漏氣，極大程度的避免因體位固定裝置引起的擺位誤差，對提高放射治療的擺位精準(zhǔn)度有重要意義[13-14]。

綜上所述，對于接受放射治療的鼻咽癌患者，采用發(fā)泡膠體位固定技術(shù)比常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化頭枕具有優(yōu)勢，可降低其擺位誤差。

值得關(guān)注的是，如何以最大程度的殺傷腫瘤和最大程度地保護(hù)正常組織的治療原則來開展鼻咽癌的放射治療，做到在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同鼻咽癌臨床生物學(xué)行為進(jìn)行個體化治療是目前的熱點(diǎn)問題。