影響分析理論對(duì)老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防價(jià)值

龍苗　　賈敘鋒　　鄧海波　　黃象麗　　何平

[摘要] 目的 探討影響分析理論（FMEA）的護(hù)理干預(yù)在老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防中的價(jià)值。 方法 選取本院2017年2月至2019年3月收治的92例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各46例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防VAP，觀(guān)察組在FMEA指導(dǎo)下行護(hù)理干預(yù)預(yù)防VAP。比較兩組機(jī)械通氣期間VAP發(fā)生率，兩組干預(yù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)及呼吸力學(xué)指標(biāo)變化[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（AR）]，并比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。 結(jié)果 觀(guān)察組干預(yù)后VAP發(fā)生率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的19.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組干預(yù)后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組干預(yù)后SOD水平顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 FMEA指導(dǎo)下行護(hù)理干預(yù)可降低VAP發(fā)生率，縮短老年患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 影響分析理論;老年;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類(lèi)號(hào)] R181.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0163-04

Value of failure model effectiveness analysis in preventing ventilator associated pneumonia in elderly patients with mechanical ventilation

LONG Miao1? ?JIA Xufeng2? ?DENG Haibo1? ?HUANG Xiangli1? ?HE Ping3

1.Department of Respiratory Medicine，the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400，China; 2.Department of Orthopedics，the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China; 3.Department of Nursing， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China

[Abstract] Objective To explore the value of nursing intervention based on failure model effectiveness analysis （FMEA） in preventing ventilator associated pneumonia（VAP） in elderly patients with mechanical ventilation. Methods A total of 92 patients with mechanical ventilation admitted to our hospital from February 2017 to March 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method each group had 46 cases. The control group was treated with conventional nursing intervention to prevent VAP， while the observation group was treated with nursing intervention to prevent VAP under the guidance of FMEA. The incidence of VAP during mechanical ventilation was compared between the two groups. Meanwhile， the changes of oxidative stress reaction and respiratory mechanics indexes，malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， peak inspiratory pressure（PIP）， airway resistance（AR） before and after intervention were compared between the two groups. In addition， the time of mechanical ventilation and hospitalization in the hospi? were compared between the two groups. Results The incidence of VAP in the observation group was 4.35%， significantly lower than 19.57% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After the intervention， the levels of MDA，PIP and AR levels in the observation group were significantly lower than those in the control group before and after intervention， with statistically significant differences（P<0.05）. The SOD level in the observation group after intervention was significantly higher than that before intervention and that in the control group after intervention， with statistically significant difference（P<0.05）. After intervention，the time of mechanical ventilation and the hospitalization time in the observation group were significantly chorter than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention guided by FMEA can reduce the incidence of VAP， shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time of elderly patients，which has high clinical application value.

[Key words] Failure model effectiveness analysis; The elderly; Mechanical Ventilation; Ventilator associated pneumonia

機(jī)械通氣是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方式，能夠輔助患者呼吸，達(dá)到搶救及治療的目的，然而機(jī)械通氣屬于侵入性操作，患者通氣治療時(shí)易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。VAP發(fā)病后會(huì)對(duì)患者的病情緩解產(chǎn)生負(fù)面影響，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，同時(shí)呼吸科收治的老年患者疾病危急，身體狀況差，對(duì)侵入性操作的抵抗力弱，VAP的發(fā)生率較高，已成為醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房之一[2-3]。故障模式與影響分析理論（Failure model effectiveness analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的分析方式，通過(guò)建立專(zhuān)項(xiàng)小組對(duì)某一程序、系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的措施、方案預(yù)防問(wèn)題的出現(xiàn)，達(dá)到降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。本研究在FMEA指導(dǎo)下對(duì)老年機(jī)械通氣患者行護(hù)理干預(yù)預(yù)防VAP，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月至2019年3月收治的92例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各46例。其中觀(guān)察組中，男25例，女21例;年齡65～85歲，平均（74.42±5.16）歲;APACHEⅡ評(píng)分14～23分，平均（18.16±3.26）分;疾病類(lèi)型：呼吸衰竭18例，腦損傷12例，其他16例;對(duì)照組中，男24例，女22例;年齡65～85歲，平均（74.39±5.25）歲;APACHEⅡ評(píng)分14～23分，平均（18.34±3.30）分;疾病類(lèi)型：呼吸衰竭15例，腦損傷14例，其他17例;兩組性別、年齡疾病類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)不存在VAP;②65～85歲;③為患者及家屬詳細(xì)講解本次研究目的與方法后患者同意參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①機(jī)械通氣時(shí)間<48 h者;②惡性腫瘤者;③精神異常無(wú)法配合本次研究者;④凝血功能異常者。

1.4 方法

對(duì)照組：行常規(guī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防VAP，呼吸內(nèi)科住院期間行常規(guī)治療，心理干預(yù)、健康宣講、飲食調(diào)節(jié)、濕化氣道等措施，在機(jī)械通氣期間護(hù)理人員依據(jù)常規(guī)防感染規(guī)范預(yù)防VAP。

觀(guān)察組：在FMEA指導(dǎo)下行護(hù)理干預(yù)預(yù)防VAP，具體實(shí)施方式如下。

1.4.1 成立FMEA專(zhuān)項(xiàng)管理小組? 以感染監(jiān)控中心主任為小組組長(zhǎng)，呼吸內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感染監(jiān)控專(zhuān)職人員為成員，F(xiàn)MEA專(zhuān)項(xiàng)管理小組成立后組長(zhǎng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)FMEA、VAP相關(guān)知識(shí)（知網(wǎng)、萬(wàn)方），并組織小組成員學(xué)習(xí)，每周學(xué)習(xí)1次，學(xué)習(xí)時(shí)間3 h，1個(gè)月后對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格方可參與本次研究。

1.4.2 故障模式分析? 尋找潛在執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)：FMEA專(zhuān)項(xiàng)管理小組結(jié)合現(xiàn)狀將VAP操作流程定義為4個(gè)主流程及19個(gè)子流程，即評(píng)估適應(yīng)證、插管前、插管時(shí)、插管后，對(duì)這一流程的各個(gè)步驟進(jìn)行分析尋找故障模式（見(jiàn)表1），并以風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）評(píng)估各項(xiàng)故障模式的危機(jī)值，RPN=故障模式發(fā)生率（O）×可檢測(cè)性（D）×嚴(yán)重程度（S），“O”中分為罕見(jiàn)（1～3分）、偶爾出現(xiàn)（4～6分）、經(jīng)常出現(xiàn)（7～10分），“D”中分為易檢測(cè)（1～3分）、可檢測(cè)（4～6分）、不可被檢測(cè)（7～10分），“S”中分為輕（1～3分）、中（4～6分）、中（7～10分），分值范圍1～10分;最終確定病原菌的產(chǎn)生及傳播、吸痰創(chuàng)傷、耐藥菌、免疫力低下、誤吸、置管時(shí)間增加、消毒不規(guī)范、胃酸增加或胃食管反流為VAP的故障模式。

1.4.3 決策樹(shù)分析? 明確需要改進(jìn)的VAP故障模式：進(jìn)一步確定上述故障模式在現(xiàn)有措施下能否進(jìn)行防范，明確故障模式是否值得行動(dòng)。

1.4.4 改進(jìn)方案、預(yù)防措施制定? RPN值越大對(duì)故障模式的影響越大，應(yīng)視為優(yōu)先改進(jìn)措施。

1.4.5 方案實(shí)施及質(zhì)量改進(jìn)? 感染監(jiān)控專(zhuān)職人員每天在呼吸內(nèi)科病房?jī)?nèi)監(jiān)督改進(jìn)方案及預(yù)防措施的實(shí)施，同時(shí)感染監(jiān)控專(zhuān)職人員每月對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，匯報(bào)至小組組長(zhǎng)，以戴明環(huán)方法保持治療的持續(xù)改進(jìn)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①護(hù)理干預(yù)后2周比較兩組VAP發(fā)生率，分別在兩組患者機(jī)械通氣期間統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生情況，即氣管插管后48～72 h后發(fā)生的肺炎。②比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后2周氧化應(yīng)激反應(yīng)及呼吸力學(xué)指標(biāo)，分別在兩組患者入院及出院時(shí)檢查丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、氣道峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）、氣道阻力（Airway resistance，AR），其中MDA、SOD分別在對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)抽取清晨空腹靜脈血3 mL，離心后檢查，MDA以硫代巴比妥酸法檢測(cè)，SOD以黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)，檢測(cè)儀器為去自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供，其中PIP、Rwa以深圳邁瑞公司生產(chǎn)的BeneViewT8檢測(cè)儀檢測(cè)。③比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后VAP發(fā)生率比較

觀(guān)察組干預(yù)后VAP發(fā)生率為4.35%（2/46），顯著低于對(duì)照組的19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060，P=0.024）。

2.2 兩組干預(yù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)及呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

觀(guān)察組干預(yù)后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組干預(yù)后SOD水平顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀(guān)察組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

VAP指機(jī)械通氣48 h后拔管，并在拔管的48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一[5]。據(jù)相關(guān)資料顯示，機(jī)械通氣患者中有9%～27%會(huì)發(fā)生VAP，致死率為20.22%～50.00%[6]。研究顯示，出現(xiàn)VAP后，患者使用機(jī)械通氣的時(shí)間和住院時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)，不僅影響預(yù)后效果，還可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率提高，增加患者的危險(xiǎn)，提高醫(yī)療成本[7-8]。因此如何有效的預(yù)防VAP已受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。目前護(hù)理干預(yù)是預(yù)防機(jī)械通氣VAP的方式之一，已在臨床上取得了滿(mǎn)意的效果[9]，而本次研究在FMEA指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理干預(yù)，用于呼吸重癥病房老年機(jī)械通氣患者的VAP預(yù)防，為VAP的預(yù)防提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組VAP發(fā)生率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的19.57%，表明FMEA指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理干預(yù)預(yù)防呼吸內(nèi)科老年機(jī)械通氣患者VAP能降低VAP的發(fā)生率。機(jī)械通氣引起VAP的因素較多，如消毒、免疫力低下、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)等[10-11]，本次研究基于FMEA對(duì)呼吸內(nèi)科老年機(jī)械通氣患者行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理過(guò)程中成立多部門(mén)協(xié)同合作的專(zhuān)項(xiàng)管理小組，小組成立后對(duì)VAP的發(fā)病原因進(jìn)行分析，并以PRN值對(duì)VAP發(fā)病的原因進(jìn)行排列，制定相應(yīng)的改進(jìn)及預(yù)防措施，從病原菌的產(chǎn)生及傳播、吸痰創(chuàng)傷、耐藥菌、免疫力低下、誤吸、置管時(shí)間增加、消毒不規(guī)范、胃酸增加或胃食管反流8個(gè)方面針對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，在干預(yù)實(shí)施時(shí)確保各項(xiàng)措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)中存在的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，故觀(guān)察組患者在護(hù)理干預(yù)后VAP的發(fā)生率顯著降低，與張淑敏等[12]研究結(jié)果基本相符。

觀(guān)察組干預(yù)后MDA、PIP、AR水平顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，SOD水平顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，提示FMEA指導(dǎo)下預(yù)防VAP能夠?qū)ρ趸瘧?yīng)激反應(yīng)及呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行改善。VAP的發(fā)生與感染及體內(nèi)炎癥刺激密切相關(guān)[13-14]，因此觀(guān)察組干預(yù)期間針對(duì)病原菌的產(chǎn)生及傳播制訂一系列的干預(yù)措施，如手部清洗、口腔護(hù)理、病房環(huán)境維持，對(duì)病原菌傳播源進(jìn)行控制，減少器官內(nèi)細(xì)菌定植，從而緩解患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，改善呼吸力學(xué)指標(biāo)。

另外本研究?jī)山M患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，可見(jiàn)FMEA指導(dǎo)下預(yù)防VAP能夠縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。VAP是機(jī)械通氣常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間[15]，本研究觀(guān)察組在FMEA指導(dǎo)下預(yù)防VAP，大大降低了VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免了VAP對(duì)疾病的治療帶來(lái)不利影響，因此觀(guān)察組護(hù)理干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短。

綜上所述，F(xiàn)MEA指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理干預(yù)預(yù)防呼吸重癥病房老年機(jī)械通氣患者VAP可有效降低VAP的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)護(hù)理干預(yù)后還能對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-28）