中醫正骨手法復位與切開復位治療兒童閉合性尺橈骨雙骨折療效比較

周孫章，林高鷗

（福建醫科大學附屬福州兒童醫院，福建 福州 350005）

尺橈骨雙骨折是兒童骨折中的常見骨折之一［1］。尺橈骨雙骨折解剖關系復雜，常因肌肉牽拉導致短縮、側方移位、成角以及旋轉等畸形，由于前臂對旋轉功能要求較高，如果治療方法不當可能會影響前臂的旋轉功能，所以既往學者多主張手術切開解剖復位［2］。 但是兒童骨折塑形能力強、愈合快，大多是由于間接暴力所致，采用傳統正骨手法閉合復位，亦能達到理想復位［3］。 本研究納入近年來收治的90 例閉合性尺橈骨雙骨折的兒童患者，對比手法復位與切開復位鋼板內固定兩種方法療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫骨傷科學》［4］中的兒童尺橈骨雙骨折的診斷標準：14 歲以下兒童，明顯外傷史，查體見前臂傷后腫脹、疼痛以及功能障礙，特別是前臂旋轉受限，有時可觸及骨擦感，X 線檢查明確尺橈骨雙骨折。

1.2 納入標準 ① 確診為前臂閉合性尺橈骨雙骨折的患者；② 年齡3～11 歲；③ 同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 年齡＞11 歲；② 開放性骨折；③ 病理性骨折；④ 神經肌肉疾病；⑤ 代謝性骨病；⑥ 有尺橈骨骨折病史或內固定術后；⑦ 伴上肢血管神經損傷。

1.4 一般資料 選取 2016 年 3 月—2020 年3 月在福建醫科大學附屬兒童醫院兒童骨科就診的閉合性尺橈骨雙骨折的兒童患者90 例，根據治療方式分為手法組和手術組各45 例。 手法組男25 例，女20 例；年齡（6.8±2.7）歲；骨折部位：上段骨折2 例，中段骨折36 例，下段骨折 7 例。 手術組男 28 例，女17 例；年齡（7.1±2.5）歲；骨折部位：上段骨折 4 例，中斷骨折 35 例，下端骨折 6 例。 2 組性別、年齡、骨折部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2 組手法復位和切開復位均由經驗豐富的主任醫師完成。

2.1.1 手法組 采用鎮靜鎮痛麻醉，斷端短縮骨折采用牽引反折等方法糾正骨折短縮移位；斜行骨折，應前臂牽引后，手法擴大尺橈骨間隙，復位橈骨，再采用捏擠手法復位尺骨；尺橈骨同向移位采取折頂復位法，擴大畸形，矯正旋轉移位，使折斷對頂成角復位。 透視見骨折位置復位滿意后采用管型石膏固定4 周。 囑患者定期復診，觀察末梢血運，若石膏松動應及時就診。

2.1.2 手術組 采用臂叢麻醉或全麻，患者取平臥位，患肢外展，取前臂尺橈骨雙切口入路，分別暴露尺骨和橈骨斷端，予以解剖復位，上AO 加壓鋼板，放置引流片24 h。

2.2 觀察指標及評價標準 ① 前臂功能療效判定：采用 Anderson 標準［5］評定，優：骨折斷端愈合，前臂旋轉功能喪失＜25%，腕部、肘關節屈伸活動良好，功能丟失＜10%；良：骨折斷端愈合，前臂旋轉功能喪失＜50%，腕部、肘關節屈伸活動良好，功能丟失＜20%；中：前臂旋轉功能喪失＞50%，腕部、肘關節屈伸活動良好，功能丟失＜30%；差：骨折不愈合或者骨折畸形愈合。 ② 影像學評分：2 組在骨折復位后第 2、4、6 及 10 周， 采用 Fernandz-esteve評分標準［6］對 2 組尺橈骨正側位 X 線進行評估，Ⅰ級：骨折斷端沒有放射學骨痂，計0 分；Ⅱ級：骨折端有云霧狀骨痂，計1 分；Ⅲ級：尺橈骨正側位X 片中一側有云霧狀骨痂，計2 分；Ⅳ級：尺橈骨正側位X 片中兩側均有云霧狀骨痂，計3 分。 ③ 并發癥：統計2 組復位后6 個月內皮膚濕疹、感染、固定位置丟失、骨畸形愈合等并發癥發生情況。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計。 計量資料屬正態分布以（）表示，方差齊時，采用t 檢驗，方差不齊時采用Dunnetts T3 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

見表1～表3。

4 討 論

尺橈骨雙骨折是兒童骨折中的常見骨折之一，約占兒童骨折的 20%［1］。 尺橈骨雙骨折解剖關系復雜，由于前臂對旋轉功能要求較高，既往有學者提出前臂骨折應按關節內骨折處理，必須予以解剖復位從而避免前臂旋轉功能的丟失［2］。 切開可以解剖復位，鋼板固定牢靠，可以實現早期功能鍛煉。 但是切開手術可損傷骨膜及穿入骨膜的血管，影響骨折斷端局部血供，造成骨延遲愈合甚至骨不愈合；術中操作也可能損傷骨骺以及骨間背神經［7］；鋼板需要二次手術取出，遺留瘢痕較大，影響前臂美觀，患兒父母往往不能接受［8］。 如何對尺橈骨的骨折進行良好的復位和牢靠的固定，一直以來都是困擾小兒骨科醫生的一個難題。

表1 2 組前臂功能療效比較

表 2 2 組 Fernandz-esteve 評分比較（） 分

表 2 2 組 Fernandz-esteve 評分比較（） 分

注：與手術組比較，1） P＜0.05。

組別手法組手術組例數45 45第2 周0.85±0.42 0.82±0.39第4 周1.45±0.531）1.12±0.37第6 周2.26±0.791）1.56±0.63第10 周2.55±0.321）1.89±0.28

表3 2 組不良反應情況比較

兒童骨骼具有塑形能力強、恢復快等特點，與成人尺橈骨雙骨折不同［9］，對兒童尺橈骨雙骨折對位、對線等方面的要求不高［10］。 通過中醫正骨手法復位，斷端短縮骨折采用牽引反折等方法糾正骨折短縮移位；斜行骨折，應前臂牽引后，手法擴大尺橈骨間隙，先復位橈骨，再采用捏擠手法復位尺骨［11］；尺橈骨同向移位采取折頂復位法，擴大畸形，再矯正旋轉移位，使折斷對頂成角復位［12］。 根據患兒的骨折形態、骨折部位以及局部情況，結合影像和損傷機制，采用個體化的正骨手法復位，可以獲得良好的對位和對線，輔以石膏固定，患兒可以恢復良好的前臂功能［13］。本研究中手法組有2 名患者固定后因為石膏松動，固定位置丟失，重新復位固定后恢復效果良好。4 名患兒出現皮膚濕疹，對癥處理后均可緩解。

本研究中，手術組患兒行鋼板內固定，可以使骨折斷端達到解剖復位，前臂的力線滿意，鋼板固定強度牢靠，患兒術后不需要石膏輔助外固定，可術后第2 天進行肘關節和腕關節康復鍛煉，所以手術組前臂功能恢復優良率較高。 切開復位缺點是遺留手術疤痕，5 名患兒出現切口感染。 因為切開手術對斷端骨膜剝離更多，所以術后4 周、6 周和手法組相比，骨痂更少，Fernandz-esteve 評分更低。手法組患兒采用正骨手法復位配合管型石膏固定，由于沒有破壞局部骨膜，第4 周和第6 周的骨痂比手術組更多，5～6 周可以拆除石膏實現早期鍛煉。 本研究中，手法組前臂功能療效的優良率和手術組無統計學差異。

筆者認為根據患兒前臂尺橈骨雙骨折的類型以及周圍軟組織損傷的程度，個體化選擇相應的治療尤為重要。 切開鋼板固定和手法整復石膏固定二者各有利弊，在治療上我們應該嚴謹對待。兒童長骨恢復快并且塑形能力強，應盡量避免手術復位，手法復位配合管型石膏固定更適合兒童前臂骨折，且其費用低廉、無需住院、操作簡便、無疤痕以及無切口不良等并發癥，尤其適合在基層醫院推廣。