合并主動脈夾層的急性闌尾炎一例

魏一儒 薛懷博 趙國剛

病人，男性，70歲。既往高血壓病史。因胸骨后間歇性撕裂樣疼痛，伴大汗淋漓12小時于2020年4月3日入院。體格檢查：神志清楚，血壓160/86 mmHg,心率105次/分鐘,呼吸和體溫處于正常范圍，臍周及右下腹固定壓痛。血常規檢查提示白細胞計數15.01×109/L，中性粒細胞占86.3%，WBC:15.01×109,GRA:86.3%。胸腹部CTA檢查提示Stanford B型主動脈夾層(指累及降主動脈而未累及升主動脈的夾層)[1]。胸腹部CTA檢查提示TBAD(指Stanford B型主動脈夾層，即TBAD，指累及降主動脈而未累及升主動脈的夾層)[1]。腹部彩超檢查：右下腹可見一寬約0.9 cm的條狀低回聲區，短軸呈同心圓，考慮急性闌尾炎。主要診斷為：(1)Stanford B型主動脈夾層;(2)急性闌尾炎；(3)高血壓2級(極高危)。入院后完善胸腹部CTA等檢查，送入重癥監護室后給予控制血壓、心率，抗感染及一般支持治療，擬擇期行經股動脈胸主動脈腔內修復術，術后視情況決定是否行手術治療急性闌尾炎。入院第2天，病人臍周及右下腹疼痛加重，程度劇烈，伴惡心、嘔吐。體格檢查：煩躁，急性痛苦病容，強迫體位，煩躁不安，體溫38.2 ℃，心率109次/分鐘,血壓于140/80 mmHg上下波動，臍周及右下腹壓痛、反跳痛，范圍較前一天擴大。綜合考慮后決定急診行蛛網膜下隙阻滯麻醉下開腹闌尾切除術，術后病情穩定后再行經股動脈胸主動脈腔內修復術(TEVAR)。術中見闌尾尖端化膿，回盲部結構清楚，其周圍腹腔內可見白色膿性分泌物。分別結扎切斷闌尾系膜、闌尾根部，清除周圍膿液，沖洗后關腹。術中及圍術期病人血壓及心率控制平穩(收縮壓于100～120 mmHg之內，心率60次/分鐘左右)[2]，手術順利，從開腹至關腹結束用時僅15分鐘。術后第3天行經股動脈胸主動脈腔內修復術，動脈破口被成功封堵，手術順利。介入術后第4天病人一般情況可，無胸腹疼痛等不適。X線胸片復查，提示支架固定在位，后順利出院。

討論Stanford B型主動脈夾層病情兇險，病死率高達30%～40%[2]。合并Stanford B型主動脈夾層的急性闌尾炎病例在治療過程中充滿風險。尚無治療經驗總結。該類病例選擇手術還是保守治療急性闌尾炎，臨床難以抉擇。手術治療可直接清除病灶，但對主動脈夾層病情進展會有所影響。保守治療對主動脈夾層影響較小，但不能有效直接控制闌尾炎病情。對于該類病例，我們認為選擇恰當的手術時機和手術方法可以取得良好的治療效果。選擇恰當的治療方式，可使手術治療急性闌尾炎對主動脈夾層影響較小。

主動脈夾層手術時機的選擇：該病例無主動脈破裂、低血壓或休克、持續性難治性高血壓、難治性劇烈胸痛等表現，判斷為非復雜型Stanford B型主動脈夾層[3]。對于該類型夾層，如動態觀察中無高危因素(主動脈直徑>4.0 cm、首次CTA測出假腔直徑>2.2 cm等屬于高危因素)，推薦在發病7天以后或亞急性期(14～90天)行經股動脈胸主動脈腔內修復術治療結合降壓等藥物治療[3-4]。急性闌尾炎手術時機的選擇有兩種備選方案，方案一為先保守治療闌尾炎，發病7天后或亞急性期(發病后14～90天)行經股動脈胸主動脈腔內修復術治療，再手術治療闌尾炎。方案二為先手術治療闌尾炎，待到發病7天以后或亞急性期(發病后14～90天)再行經股動脈胸主動脈腔內修復術治療。我們選擇方案二，其原因為此時病人急性闌尾炎病情進展迅速，且病人為老年男性，手術時間應盡早，以避免腹腔嚴重感染及感染性休克。另一方面，若保守治療夾層破裂風險將增加：病人疼痛劇烈，病床上頻繁翻身，止痛對癥治療效果差，導致血壓及心率波動大[5]。

蛛網膜下腔阻滯麻醉下開腹手術：對于急性闌尾炎，腹腔鏡下切除術已經成為主流術式，相比于開腹手術優點在于術中出血少，手術并發癥低，術后恢復快，住院時間短[6]。對于合并主動脈夾層的急性闌尾炎病人，我們認為開腹手術是最佳選擇，對主動脈夾層影響較小。其優點一在于不建立氣腹，避免干燥、寒冷二氧化碳氣體對腹腔內壓力、膈肌運動、術中體溫、血液中二氧化碳濃度的影響[7-8]，達到避免升高血壓、心率或對其造成較大波動的效果，且手術時間更短。其優點二在于可以直接配合蛛網膜下腔阻滯麻醉，相較于全身麻醉，腰麻避免了過多的麻醉藥物及插管、拔管等操作對循環系統的刺激，利于對血壓、心率以及心室血壓變化速率的控制，且減小了反流性肺炎的可能性，減少禁食禁飲時間，加速恢復，對老年病人較為溫和。

嚴格調控圍術期心率及血壓：血壓及心率保持在較高水平或波動較大將會增強血流沖擊力，增大夾層破裂風險。我們認為，相較于單純急性闌尾炎，合并有主動脈夾層時，圍術期心率及血壓更應被嚴格調控、全程監護。聯合應用降壓藥(如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑)結合鎮痛鎮靜藥(如嗎啡等)控制收縮壓于100～120 mmHg范圍內，心率低于60次/分鐘，同時應注意避免灌注不足的情況[8]。應在病房、手術室、輔助檢查場所三者之間平穩轉運病人，盡量減輕震動、撞擊、溫差、外界刺激等對病人血壓的影響。避免術后傷口疼痛、腹膜炎擴散及發熱產生的對病人血壓、心率的影響。