治療性血管新生在尿道下裂手術中的應用分析

李鑫 顧紹棟 羅洪 王瑛珣 許祥飛

尿道下裂是小兒泌尿外科常見的先天性畸形疾病之一，患兒多因尿道發育不全導致尿道口位置異常，臨床上常伴有陰莖下彎、包皮異常分布等畸形癥狀[1-2]。相關資料顯示，在小兒外科病例中約50%以上為先天性畸形疾病，尿道下裂在男性兒童中的發病率約為0.3%～1.0%，尿道下裂手術矯正是首選治療方案[3]。對尿道下裂患兒的結構重建、功能修復是臨床關注的焦點[4]。有研究表明，治療性血管新生在恢復血運重建、血管再生方面意義重大[5]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)不僅對機體神經系統起到保護作用，還可促進血管生成[6]，對尿道下裂患兒功能恢復具有重要作用。本研究探討治療性血管新生在尿道下裂手術中的應用效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年4月我院收治的尿道下裂患兒81例，采用隨機數字表法分為兩組，A組41例，尿道下裂手術中采用VEGF，B組40例，尿道下裂手術中未采用VEGF治療。均為男性患兒。兩組患兒臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)行尿道下裂手術矯正；(2)年齡4～16歲；(3)無嚴重心肺疾病；(4)無尿道修復史；(5)患兒家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：合并其他疾病；肝、腎等重要臟器功能不全；伴有血液系統疾病；伴有局部感染或全身感染；伴有免疫缺陷；伴有糖尿病、隱性脊柱裂等疾病；有精神性疾病；不符合手術指征；依從性差；自然失訪。

表1 兩組患兒臨床資料比較

二、方法

1.手術方法：兩組中陰莖頭型及冠狀溝型患兒均實施尿道口前移陰莖頭成形術(meatal advencement and glannlopasty，MAGPI)。陰莖體型與陰莖陰囊型患兒根據個體情況給予尿道板縱切卷管尿道成形術(bularized incised plateurethroplasty，TIP)、橫裁包皮島狀皮瓣尿道成形術(transverse foreskin island flap urethroplasty，Duckett)，均由同一組手術醫生完成.其中A組術中將濃度為10 ng/ml的VEGF溶液(Sigma-Aldrich西格瑪奧德里奇貿易有限公司提供)注射于創面的皮膚與皮下組織之間，B組未使用VEGF。MAGPI：環形切開，脫套伸直，在尿道外口后壁至陰莖頭隱窩做縱切口，縫合使尿道外口后壁前移，牽拉尿道外口前壁，使背側陰莖頭翼組織移至腹側，兩側稍許修剪，縫合使陰莖頭腹側成形。TIP方法：環形切開伸直，縱切尿道口至陰莖頭之間，選F6硅膠支架，用縫線把預留尿道板兩外緣向腹側縫合，形成新尿道。Duckett方法：包皮脫套，并對尿道板進行橫斷處理，將陰莖腹側纖維索帶切除，游離近端尿道，使陰莖充分伸直，游離背側皮瓣，修剪皮瓣一端，使皮瓣卷管形成新尿道，從陰莖一側將帶血管蒂移至腹側，新尿道吻合面朝向陰莖體白膜，新尿道遠端經陰莖頭下隧道開口至陰莖頭正位，形成新尿道外口[7-8]。以上3種方法均將縱向剪開的背側包皮移至腹側修剪、縫合覆蓋創面，包扎固定。

2.觀察指標：(1)兩組創面愈合時間、住院時間。(2)兩組手術情況：所有患兒均隨訪1年，統計兩組手術成功率，其中手術成功定義為：陰莖下彎徹底矯正且外觀接近正常，正位尿道外口且無陰莖腹側漏尿，可自行站立排尿且無排尿困難。(3)兩組術后并發癥發生情況：包括切口感染、尿道狹窄、尿道瘺、陰莖頭裂開、尿道憩室等。

三、統計學處理

結果

1.康復結果：A組創面愈合時間、住院時間短于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組相關康復指標結果

2.兩組手術成功率：A組手術成功率為90.24%，B組手術成功率為82.50%，兩組手術成功率相接近(P>0.05)。

3.兩組術后并發癥：A組術后總并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術后并發癥發生結果(例，%)

討論

尿道下裂的發病機制尚未完全清楚，可能與環境、孕期母體年齡等因素相關[9]。針對該病，臨床多采取個體化手術矯正，術式達三百余種。如何減少尿道下裂手術并發癥、提高手術成功率是急需解決的問題。

本研究發現，A組創面愈合時間、住院時間短于B組，說明在尿道下裂手術中實施治療性血管新生治療可促進患兒康復；兩組手術成功率相近，但A組手術成功率高于B組，推測可能治療性血管新生在尿道下裂手術中發揮了作用；A組術后總并發癥發生率低于B組，表明在尿道下裂手術中實施治療性血管新生治療可減少并發癥的發生。MAGPI手術僅需重建患兒陰莖頭形狀，不需重新建立新尿道，手術成功率較高，且術后并發癥的風險也低，與相關報道結果一致[10]。陰莖下彎較輕、龜頭及尿道板發育較好的陰莖體型患兒則較適用于TIP手術，TIP手術可通過縱切患兒尿道板使狹窄的尿道板無張力卷管形成尿道，且接近男性兒童正常尿道外觀，同時取材方便、形成的尿道血運較充足。有研究表明，機體尿道板中含有大量血管平滑肌、腺體，具有較強的延展性[11]。Duckett方法較適用于嚴重陰莖下彎畸形患兒及中段型和陰莖根部型、背側包皮充裕患兒，該方法取材有限，且操作較為復雜，對主刀醫師的手術技巧要求頗高[12]。本研究中該方法是術后并發癥發生最多的治療方案。本研究中采用VEGF作為血管新生的手段，在人體的創面愈合、表皮組織生長中發揮重要作用[13-14]。在病理情況下，VEGF可出現異常表達情況，在缺血性疾病中，由于血運異常可導致VEGF表達增強，通過對機體內皮細胞的促有絲分裂作用，有助于促進病理性組織形成新生血管，改善機體組織供血、供氧情況。VEGF是目前臨床發現的功能較強的生長因子，可誘導機體基底膜合成大量蛋白水解酶，加速機體血管構建，發揮促血管生成功能，同時也可通過調節血管內細胞NO，進而起到維持血管正常狀態、完整性的作用[15]。皮膚創傷修復是較為復雜的生物學過程，包括炎性反應、新生血管形成、肉芽組織再生等多種過程，其中VEGF起到重要調節作用。有研究表明，VEGF在燒傷病人中的表達升高，并隨著新生血管增多及創口再灌注而下降，可加快機體炎癥反應，有助于壞死組織的清除，恢復細胞聚集創面，促進創面愈合[16]。

尿道下裂手術中實施治療性血管新生治療，可加快患兒康復，保證手術成功率，減少并發癥的發生。