超聲引導下經皮微波消融與無水酒精注射微創治療囊實性良性甲狀腺結節的臨床療效對比分析

周麟 潘華鋒 李琰

甲狀腺結節為臨床常見疾病，觸診對甲狀腺結節的檢測率約為4%～7%，隨著高分辨率超聲(US)技術的不斷發展和完善，US對甲狀腺結節的識別率已達19%～68%[1]。囊實性甲狀腺結節占發現甲狀腺結節中的18%～35%[2]。囊實性甲狀腺結節中4.6%～14.3%為惡性[3-5]。甲狀腺結節多采用手術治療，臨床上常采取開放及腔鏡甲狀腺手術，但創傷大、痛苦多、恢復時間長、頸部易留瘢痕、可能出現甲狀腺功能減退，影響病人心理和生活質量。隨著微創外科理念的發展和設備、技術的進步，微波消融(microware Ablation，MWA)和無水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)在臨床上已用于許多良惡性腫瘤的治療并取得很好的療效[6]。本研究將MWA和PEI應用于囊實性良性甲狀腺結節的治療，對140例病人的臨床資料進行分析，探討兩種微創治療方法的臨床療效并進行對比研究。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2015年1月～2019年6月收治的囊實性良性甲狀腺結節140例，根據病人選擇不同的微創治療方法分為兩組，觀察組80例，采用超聲引導下經皮微波消融治療。對照組60例，采用超聲引導下經皮無水酒精注射治療。觀察組平均年齡(35.82±5.17)歲，平均病程(7.54±1.70)個月，平均結節體積(7.47±1.27)cm3，男女比例38/42。對照組平均年齡(36.96±5.35)歲，平均病程(7.57±1.74)個月，平均結節體積(7.51±0.1.32)cm3，男女比例27/33。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)超聲檢查提示良性，FAN-Bethesda報告系統報告為Ⅱ類；(2)病人無兒童期放射治療史；(3)病人充分知情情況下要求微創介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察；(4)單發的囊實性結節體積均為5～10 cm3，多發的不超過3個，總體積5～10 cm3；(5)同時需滿足以下條件之一：自主功能性結節引起甲亢癥狀的；病人存在與結節明顯相關的自覺癥狀(如異物感、頸部不適或疼痛等)，或影響美觀，要求治療。排除標準：巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方(對無法耐受手術及麻醉者，可考慮分次消融或姑息性治療)；對側聲帶功能障礙；嚴重凝血功能障礙；重要臟器功能不全；酒精過敏體質[7]。所有病人行FNA及PEI、MWA治療前均簽署知情同意書。該研究經院倫理委員會審核批準。

二、方法

1.治療方法：病人取仰臥位，肩部墊枕，充分暴露頸部，再次行彩超檢查定位，明確結節的位置、大小、性質以及與周圍組織如氣管、食管、神經、血管等結構的解剖關系，評估手術可行性及相應風險。避開重要組織及器官，根據結節位置確定穿刺點，設計穿刺路徑并體表標記。嚴格手術區域消毒鋪巾后，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉。如結節緊鄰頸動脈、食管可在其間隙處注入生理鹽水，形成液體隔離帶，防止穿刺或熱能傳導損傷。觀察組用破皮針破皮后，在超聲引導下經皮穿刺PTC針于囊性部位盡量抽出囊內液后將微波消融針沿穿刺路徑刺入結節，開啟微波治療(微波治療儀KANG YOU-2000型，冷循環系統Longerpump YZ1515x型，微波消融針型號KY-2450A-1，購自南京康友醫療科技有限公司)，采用移動消融方法逐層多切面、多方位、多角度進行實性、囊性部位消融。輸出功率及治療時間可根據術中超聲監測結節變化情況靈活調整，治療結束的指征為彩超顯示消融區域被高低混合回聲所覆蓋。對照組行超聲引導經皮穿刺PTC針，插入結節囊性部位中并盡量抽出囊內液體。在超聲引導下將濃度為99.5%的酒精(購自西安泰華醫藥，規格：20 ml/瓶)注入結節囊性部位予以沖洗抽出3次后，在結節囊性部位注入占殘腔1/2體積的無水酒精保留，同時向結節實性部分注射無水酒精，具體注入量為結節實性部分總體積，治療結束的指征為彩超顯示酒精注射實性區域完全變為強回聲。兩組病人術后按壓術區30分鐘，行彩超檢查無出血征象后，返回病房。術后常規對病人給予心電監護、吸氧、觀察24小時。

2.觀察指標：觀察兩組病人術后1天并發癥(術后血腫形成、疼痛、發熱、聲嘶、抽搐、飲水嗆咳)，并計算發生率。取治療前(術前1天)及治療后(術后1天)抽取病人空腹外周靜脈血20 ml，以3 000 r/min轉速離心15分鐘分離血清，分別檢測CRP、IL-6、TSH、FT3及FT4水平。

3.隨訪指標：根據病人術前彩超測量結節的大小，術后第1、3、6、9、12個月隨訪時彩超測量治療病灶的大小并計算出體積及結節縮小率，甲狀腺結節體積=a×b×c×π/6，其中a、b、c分別為超聲測得的結節長徑(cm)(取最大縱切面)、寬徑(cm)與厚徑(cm)(取最大橫切面)，結節縮小率=(術前結節體積-術后隨訪時結節體積)/術前結節體積×100%。

4.療效評價指標：將兩組治療后隨訪1年時的結節體積縮小率作為療效判定標準：體積縮小率>90%為治愈，50%～90%為好轉，<50%為治療無效。治療總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

三、統計學處理

結果

1.并發癥發生率比較：兩組均未發生聲嘶、抽搐及飲水嗆咳，觀察組術后血腫形成、疼痛、發熱發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后1天并發癥發生率比較(例，%)

2.應激相關指標及炎癥因子比較見表2。觀察組與對照組術后CRP、IL-6均升高，但觀察組升高幅度較小，應激與炎癥反應較對照組輕，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 病人應激相關指標及炎癥因子比較

3.甲狀腺功能指標見表3。術前1天兩組TSH、FT3、FT4比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1天觀察組甲狀腺功能減退發生率低于對照組，兩組甲狀腺功能損傷比較差異有統計學意義(P<0.05)。1個月后復查觀察組5例甲減病人甲功均恢復正常，對照組14例甲減病人中12例甲功恢復正常，2例需口服優甲樂維持甲狀腺功能。

表3 兩組治療術后1天甲狀腺功能指標比較(例，%)

4.術后1、3、6、9、12個月隨訪時囊實性良性甲狀腺結節體積縮小率見表4。觀察組以上時間節點結節體積縮小率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療術后不同時間點的囊實性結節縮小率比較(%)

5.術后1年療效評價見表5。觀察組術后1年隨訪復查時囊實性良性甲狀腺結節治愈率及治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組治療方式的療效評價比較(例，%)

討論

目前，國內外文獻對MWA和PEI兩種微創方法應用于囊實性良性甲狀腺結節的治療有單方面研究報道，其安全性及有效性已獲得諸多研究證實[8]。

本研究結果顯示，觀察組治療后并發癥中疼痛及血腫形成發生率、應激炎癥反應、甲狀腺功能損傷低于對照組，觀察組治愈率、治療總有效率高于對照組，其原因可能與兩種微創治療原理不同有關。PEI是通過酒精彌散使得病灶產生凝固性壞死[9]，對照組治療效果欠佳的原因可能與酒精不定向彌散、彌散不均勻而致硬化范圍、程度不一致，酒精的彌散受控性較差有關，其疼痛、血腫并發癥發生率高，應激炎癥反應重、甲狀腺功能損傷重的原因可能與酒精向結節及周圍組織間隙的彌散不易控制，導致對正常甲狀腺及周圍組織的刺激、破壞、壞死引起出血有關。而MWA是通過高頻磁場振動摩擦生熱，結合超聲引導下的精準定位，以短時的熱效應準確使病灶產生凝固性壞死[10-11]。其功率、消融時間、消融范圍易受調控，大大減少了對正常甲狀腺及周圍組織的刺激、損傷，且微波有很好止血作用。我們的研究表明，MWA優于PEI，其治療后疼痛、血腫形成等并發癥明顯減少，應激炎癥反應較輕，甲狀腺功能損害程度明顯減輕，且療效評價較好。

綜上所述，MWA是目前治療囊實性良性甲狀腺結節較有效、損傷較輕且安全的一種微創治療方法，能滿足此類病人的需求，在臨床上對囊實性良性甲狀腺結節的治療有較重要的指導意義。至于MWA能否替代臨床上常規開放及腔鏡手術方法有待進一步研究。