胸腹腔鏡食管癌根治術后放置胃管和無胃管對并發癥的影響

唐德榮 嵇建 王前偉 李成林 陳晨 趙建強

食管癌是一種常見消化道惡性腫瘤。相關資料顯示，食管癌占食管腫瘤的90%以上，占所有癌癥患病率的2%[1-2]。目前針對該病臨床多采取手術切除治療，胸腹腔鏡技術相較于傳統開胸手術，胸腹腔鏡食管癌根治術創傷小，安全性高，恢復快，并發癥少[3-4]。胸腹腔鏡食管癌根治術后放置胃管是臨床常規操作，其主要目的是減輕術后胸腔胃擴張，預防并發癥的發生，但是目前尚無確切證據顯示術后放置胃管具有上述功能。相關研究顯示，在腹部外科手術后放置胃管會增加惡心嘔吐等的發生風險[5]。本研究探討胸腹腔鏡食管癌根治術后放置胃管和無胃管對并發癥的影響。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年12月我院收治的食管癌病人150例，采用隨機數字表法分為兩組，A組75例，胸腹腔鏡食管癌根治術后不放置胃管，B組75例，胸腹腔鏡食管癌根治術后放置胃管。所有病人均符合以下納入及排除標準。兩組病人一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究經過醫院倫理委員會審批通過。納入標準：(1)確診為食管癌[6]；(2)行胸腹腔鏡根治術治療；(3)無心、肺功能損害；(4)均自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：術前接受放化療治療、術前低白蛋白血癥；肝、腎等重要臟器功能不全；伴有血液系統疾病；伴有局部感染或全身感染；伴有免疫缺陷；伴有糖尿病；伴有精神性疾病；無手術指征；依從性差。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：兩組病人均實施胸腹腔鏡食管癌根治術治療，術前常規鍛煉心、肺功能，禁水、禁食。全身麻醉，單腔插管，人工氣胸通氣，在病人右側胸壁作4個約1 cm左右的切口，將胸腔鏡放置切口中，對病灶情況進行觀察并離斷奇靜脈，對食管進行游離處理，清掃淋巴結，留置胸管和縱隔引流管并作常規關胸處理；病人取平臥位，在其腹壁作5個約1 cm左右的切口，建立氣腹，將胸腔鏡放置切口中，對胃進行游離處理，并離斷胃左動脈，之后進行淋巴結清掃，然后在病人上腹正中做作1個長度在5～7 cm的切口并制作管狀胃，間斷包埋殘切緣，頸部食管胃吻合器吻合后觀察無明顯性出血后關閉胃部殘端。A組病人在手術結束時放置十二指腸營養管、胸腔引流管、縱隔引流管、腹腔引流管。B組在A組的基礎上另放置胃管。兩組術后均送入胸外科重癥監護室觀察。

2.觀察指標：(1)相關恢復指標包括術后胸管拔除時間、術后住院時間。術后第2～3天后若胸腔引流量<300 ml淡血性液體，則拔除胸管。(2)術后胃腸功能情況，包括術后肛門首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次進食時間。(3)術后并發癥發生情況，包括肺部感染、肺不張、吻合口漏、乳糜胸 、聲嘶、心律失常、腹脹等。超聲檢查發現肺部組織出現類似肝臟樣組織結構、支氣管充氣征、胸膜下出現塊狀組織樣結構等影像時記為肺不張、肺實變影像；吻合口旁引流管見渾濁液體流出，查體可見腹部疼痛、反跳痛及肌緊張(或伴有發熱)情況，X線造影顯示水溶性造影劑呈線狀外滲，CT顯示吻合口周圍有氣泡及積液，記為吻合口漏；病人術后出現胸悶、氣急、心悸、患側感覺沉重、呼吸困難，叩擊胸部呈濁音，左胸大量積液，引出乳糜樣胸液，染色陽性者記為乳糜胸；嗓音伴有過大呼吸聲，音色粗啞、刺耳、顫抖、沉悶、微弱，或是聲音音調的過高或者過低，喉鏡檢查表現為杓狀軟骨區紅斑、充血、水腫、糜爛或潰瘍等癥狀記為聲嘶；心悸、心跳加速、乏力、氣促、出汗、頭暈、黑矇，或心臟停跳感、心輸出量下降等癥狀記為心律失常；全腹隆起，呈蛙腹狀，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失記為腹脹。

三、統計學處理

結果

1.兩組相關恢復指標結果比較見表2。結果表明，A組術后胸管拔除時間、住院時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組相關恢復指標比較

2.兩組術后并發癥比較見表3。結果表明，兩組術后總并發癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病人均無胸胃擴張、吻合口出血及再次放置胃管情況發生。

表3 兩組術后并發癥比較(例，%)

3.兩組術后胃腸功能情況比較見表4。A組術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術后胃腸功能指標比較

討論

食管癌的發病機制尚未完全清楚，可能與遺傳基因、飲食、年齡等因素相關[7-8]，臨床多采取手術治療。傳統開胸食管癌根治術創傷大、恢復慢，術后易出現呼吸衰竭、心律不齊、肺部感染等并發癥，術后住院治療時間較長。隨著微創技術的發展，胸腹腔鏡食管癌根治術的安全性、療效均得到重大保障，不僅可減輕病人痛疼，保護肺功能，還可減少術后并發癥的發生，加快術后恢復。有關資料顯示，胸腹腔鏡食管癌根治術對病人肺功能影響小，且可有效減少術后并發癥的發生[9]。目前，臨床關于胸腹腔鏡食管癌根治術后是否放置胃管尚無統一標準，仍需積極探討。

本研究發現，A組術后胸管拔除時間、住院時間均短于B組，A組術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均短于B組，兩組術后總并發癥發生率相近，說明胸腹腔鏡食管癌根治術不放置胃管可加快病人恢復，促進病人胃腸功能恢復，且安全性好。胃腸道手術后是否放置胃管一直備受爭議，相關研究表明，胃鏡手術后病人留置胃管可出現嘔吐、咽喉部疼痛、惡心、咽喉部干燥、排痰困難、痰多、語言表達受限、聲音嘶啞等癥狀，不利于病人恢復[10]。食管癌根治術后放置胃管可減少胃內氣體及胃分泌液，防止胃過度膨脹，維持空虛狀態，減輕吻合口張力，從而降低術后惡心嘔吐、吻合口漏的發生；但是由于人體的胃管較粗，耐受性較差，胃管經人體鼻咽插入，對其鼻咽喉刺激較大，易導致出現咽喉痛等癥狀，影響病人早期進食與胃腸功能恢復。相關研究表明，胃癌根治術后不放置胃管減少肺部并發癥及咽喉痛的發生，加快病人恢復[11]。在胸腹腔鏡食管癌根治術中，管狀胃接近于人體生理性食管，同時胃內容積較小，易于排空，同時在制作管狀胃過程中，由于多數胃小彎被切除，減少了胃黏膜分泌的胃酸，進而有助于減少胃潴留、反流性食管炎的發生[12]。放置胃管病人可感受到體內異物感，在深呼吸或咳嗽時易碰到胃管而加劇術后疼痛，導致病人呼吸運動障礙，影響術后活動，影響肺功能，延長了術后胸管拔除時間。在胸腹腔鏡食管癌根治術中不放置胃管可減輕鼻咽喉、胃腸道等器官的應激反應，降低病人因插管帶來的不適感，進而減輕對胃腸功能的影響，促進病人早期進食、排氣及排便，進而加快病人恢復。術后早期經消化道進食補充機體所需的水分、蛋白質、維生素等營養物質，減少靜脈輸液量，有益于維護腸黏膜屏障功能、胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復，在一定程度上增強機體免疫功能，縮短術后肛門首次排氣時間及首次排便時間。路婕等[13]研究表明，與術中常規留置胃管、營養管的食管癌病人比較，術中不留置胃管、營養管的病人可有效減少手術治療帶來的應激反應，提高了生理、心理治療效果，縮短術后住院時間，促進胃腸功能恢復，本研究與之結果一致。相關研究表明[14]，早期經口進食有利于促進消化道功能恢復，縮短食管癌病人胸管引流時間、住院時間。胸腹腔鏡食管癌根治術的病人吻合口漏均在頸部，通過加強腸內營養，引流通暢可使病人痊愈；對于腹脹者則建議術后早期下床活動并調整術后進食配方。相關研究顯示，胃癌根治手術后不放置胃管能有效縮短術后住院時間,降低肺部并發癥及咽喉疼痛的發生率,促進病人早期康復,與圍手術期留置胃管相比更具優勢[15]，與本研究結果一致。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術后不放置胃管可加快病人恢復，促進胃腸功能恢復，且不增加術后并發癥的發生率。