經皮腎鏡取石術后膿毒血癥發生情況及髓樣細胞可溶性觸發受體-1、超敏C反應蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值聯合檢測的預測價值

楊海濤 譚敦群 賀德華 王以兵

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結石的有效手段，但術后仍可能出現并發癥[1-2]。膿毒血癥是術后嚴重并發癥之一，其病死率高達35.2%[3]。因此，早期診斷PCNL術后膿毒血癥對于后續開展針對性治療、降低病死率至關重要。髓樣細胞可溶性觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)與病人感染嚴重程度密切相關[4-5]；中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)被用于預測如肺炎等多種疾病的診斷和預后[6]。本研究回顧性分析358例PCNL術后病人的臨床資料，探討sTREM-1、hs-CRP及NLR 3項指標聯合檢測預測PCNL術后膿毒血癥的臨床意義。

對象與方法

1.臨床資料：2015年9月～2020年9月本院收治的行PCNL手術治療病人358例，其中男205例，女153例；年齡51～70歲，平均年齡(55.62±7.05)歲；平均身體質量指數(BMI)(23.15±1.42)kg/m2。根據病人術后是否發生膿毒血癥分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組。采取回顧性研究的方法，制定統一的臨床研究表，對納入病人臨床資料進行逐份閱讀，收集相關信息，包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、結石直徑、鹿角形結石、術前血清sTREM-1、hs-CRP、NLR水平、手術時間、PCNL術后是否發生膿毒血癥。納入標準：(1)均經泌尿系B超、腹部CT等檢查證實為腎結石或輸尿管上段結石；(2)首次行PCNL治療；(3)年齡≥18歲；(4)無腎造瘺管或尿道支架置入史；(5)無嚴重心、肝、肺功能不全、凝血功能異常；(6)無精神疾?。?7)臨床資料完整。排除標準：術前評估存在膿毒血癥標準；術前高熱曾用抗生素治療；行雙側PCNL治療；同時段接受輸尿管鏡介入治療；術中過度出血；腎解剖顯示存在先天性畸形；合并惡性腫瘤；合并糖尿病等免疫功能減退性疾病。 膿毒血癥診斷標準：膿毒血癥診斷標準參考2012年《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[7]中相關診斷標準。

結果

1.PCNL術后膿毒血癥發生情況：本組358例病人中有31例出現膿毒血癥，發生率8.66%。

2.兩組一般資料比較：兩組性別、結石直徑、鹿角形結石、術前sTREM-1水平、術前hs-CRP水平、術前NLR水平及手術時間方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

3.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平對PCNL術后膿毒血癥的預測價值：sTREM-1、NLR的AUC分別為0.886、0.851，高于hs-CRP的0.647(P<0.05)；將3項指標聯合后其AUC高達0.973，顯著高于各單一指標(P<0.05)。見表2。

表2 sTREM-1、hs-CRP及NLR對PCNL術后膿毒血癥的診斷特性

4.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平與PCNL術后膿毒血癥的關系：Logistic回歸分析結果顯示，女性、結石直徑≥2.5 cm、鹿角形結石、術前sTREM-1≥1.02 μg/L、術前hs-CRP≥5.37 mg/L、術前NLR≥2.66及手術時間≥90 min均是PCNL術后膿毒血癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 自變量和因變量賦值說明

表4 影響PCNL術后膿毒血癥發生的Logistic多元回歸分析

討論

PCNL術后膿毒血癥的發生率約為0.9%～11.48%[8-9]。本組病人PCNL術后膿毒血癥發生率為8.66%，與既往文獻報道相近。盡管本組病人在術前預防性應用抗生素以期達到避免感染發生的目的，但仍無法完全阻止術后膿毒血癥的發生。

膿毒血癥的流行病學特點是男性病人較多發，但本研究發現，膿毒血癥組病人中女性的比例較高，且性別是PCNL術后膿毒血癥發生的獨立影響因素之一。這可能是因為女性的尿道較男性相比粗且短，加之尿道口靠近肛門及陰道，更易受到污染，進而引發泌尿系感染，出現膿毒血癥。本研究還發現，結石直徑較大、鹿角形結石及手術時間≥90分鐘亦是膿毒血癥發生的獨立危險因素。多數鹿角形結石為感染性結石，內部常伴隨大量解脲酶細菌，易成為感染源；同時，其可能會對尿路黏膜的黏多糖保護層造成破壞，增大膿毒血癥發生風險。較大直徑的結石在術中更易出現碎石、取石時間較長的情況，使得手術時間延長，且增大了腎盂黏膜損傷風險，灌注液的吸收更多，使得入血的內毒素、細菌濃度更高，因而更易造成膿毒血癥的發生。因此，在臨床工作中，應對女性、鹿角形結石病人予以更多關注，處理較大直徑結石，不應過度地追求一期結石清除率，使得手術時間過長，盡量控制縮短手術時間預防PCNL術后嚴重感染的發生意義重大。

sTREM-1是免疫球蛋白超家族成員TREM-1的一種溶解形式，其經激活后的吞噬細胞釋放進入體液，周建紅等[10]報道其可用于早期診斷老年燒傷病人膿毒癥的發生。黃志揚等[11]報道，泌尿外科術后尿路感染致膿毒血癥的hs-CRP水平隨感染嚴重程度升高而升高，其在疾病的診斷方面意義顯著。本研究在PCNL術后病人中發現了類似的結論，PCNL術后膿毒癥病人的術前sTREM-1、hs-CRP水平明顯更高，是影響PCNL術后膿毒血癥發生的獨立危險因素，并具有良好的預測價值。

NLR是外周血中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值的比值，陳潔等[12]報道，NLR在預測膿毒癥病人病情的嚴重程度及預后情況中具有一定價值。本研究結果顯示，術前NLR水平是影響PCNL術后發生膿毒血癥的獨立危險因素之一；ROC曲線進一步證實了其在預測PCNL術后膿毒血癥發生中具有重要臨床意義。對于PCNL術后發生膿毒血癥的病人而言，其體內免疫功能出現不同程度的紊亂，使得淋巴細胞計數、中性粒細胞計數發生較大程度的變化：淋巴細胞減少會使機體處于免疫抑制狀態，難以調控特異性免疫反應來阻止抵御病原體的感染，導致感染情況加劇，加重病情；中性粒細胞的過度激活會導致器官實質細胞被破壞，引發多器官功能失調，造成多器官功能障礙等嚴重后果。此外，將NLR與sTREM-1、hs-CRP聯合檢測，較單獨評價指標均具有更好的預測價值，AUC高達0.973，提示聯合3項指標檢測對于PCNL術后膿毒血癥發生情況的預測具有重要價值，但其確切臨床應用有效性仍需要多中心、大樣本的臨床研究進一步論證。