踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷手術中修復三角韌帶對預后的影響

段曉杰 王文正 張會明 張慧明 張志超

踝關節(jié)是人體負重最大的關節(jié)，由兩塊小腿骨與一塊腳上的骨頭組成的。踝關節(jié)的軟組織損傷可以分為內側韌帶和外側韌帶損傷。內側韌帶也叫做三角韌帶，是在踝關節(jié)發(fā)生外翻時最容易損傷[1]。踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的損傷機理、骨折脫位類型復雜，手術治療效果直接關系到患者的預后[2]。特別是踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的手術修復中，要實現(xiàn)踝穴解剖關系的恢復。但是目前臨床上針對是否在進行手術治療的過程中修復三角韌帶仍然存在爭議[3]。本次研究重點探究針對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者進行修復三角韌帶與不修復的臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年7月至2016年7月收治的70例踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者作為研究對象，根據(jù)手術中是否行三角韌帶修復進行分組，對照組33例，男20例，女13例；年齡22～75歲，平均(48.82±5.62)歲。觀察組37例，男25例，女12例；年齡19～71歲，平均(47.98±5.49)歲。咨詢和記錄患者的信息資料，2組患者的性別比、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入本次研究的患者均充分、全面了解本研究相關情況，并且本研究得到本院倫理委員會的批準與認可。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查確診踝關節(jié)骨折；②踝關節(jié)內側出現(xiàn)明顯腫脹、腫脹部位下方有明顯凹陷，踝關節(jié)內側間隙擴大幅度>4 mm，確定三角韌帶斷裂；③依從性良好；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①合并骨質疏松癥、高血壓、糖尿病者；②手術禁忌癥患者；③合并有器質性精神障礙患者；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病；⑤本身患有其他類型原發(fā)骨病；⑥本身合并嚴重心、肝、腎疾病的患者；⑦陳舊骨折。

1.3 方法 對照組術中不修復三角韌帶，觀察組術中修復三角韌帶。完善術前準備后，麻醉后于內外踝分別作一切口，內踝從前向后作一個弧形切口，暴露出外踝、內踝、下脛腓聯(lián)合前韌帶、三角韌帶，對三角韌帶進行探查，從距骨附著點進行撕脫后使用錨釘內固定法固定修復，等外踝和下脛腓聯(lián)合固定后重建整個三角韌帶，針對淺層韌帶直接進行修復。術后對踝關節(jié)進行石膏托外固定。

1.4 觀察指標 對比2組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。對比2組患者術前術后AOFAS評分[4]變化情況，AOFAS評分標準，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。同時測量術前、術后踝關節(jié)自重應力位X線片的內踝間隙[5]進行對比分析。記錄2組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、切口出血、小面積肺栓塞。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較 2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組住院時間長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院時間、骨折愈合時間、手術時間、骨折愈合時間比較

2.2 2組患者術前術后AOFAS評分比較 2組術前AOFAS評分差異不顯著(P>0.05)，觀察組術后AOFAS評分高于對于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前術后AOFAS評分比較 分,

2.3 2組患者術前術后內踝間隙比較 2組術前內踝間隙差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組內踝間隙小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前術后內踝間隙比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率21.21%高于觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.41%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

踝關節(jié)主要的活動是背伸和跖屈，同時可以內翻、外翻和水平面的旋轉[6]。如果踝關節(jié)出現(xiàn)問題，活動受限或疼痛，會嚴重影響患者的生活質量。踝關節(jié)周圍韌帶根據(jù)其解剖位置可以分成3組：外側韌帶，內側三角韌帶，脛腓聯(lián)合韌帶[7]。考慮到三角韌帶解剖及功能的重要性，因此臨床查體中對于踝關節(jié)骨折且不穩(wěn)定者需高度懷疑三角韌帶損傷，并進行提踵試驗以排除脛后肌腱損傷。針對三角韌帶損傷的臨床診斷，目前主要是依靠影像學檢查，而B超檢查最便捷。

針對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷在創(chuàng)傷骨科十分常見，該部位軟組織覆蓋少，損傷多為開放性，如系閉合性骨折，傷后多伴有嚴重腫脹，甚至會發(fā)生皮瓣壞死[8,9]。積極有效的手術治療是保證患者踝關節(jié)功能恢復的重要手段。

但是，目前臨床上針對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的手術治療，有研究認為由于手術中顯露三角韌帶比較困難，不需要考慮修復[10]。但是也有研究認為三角韌帶是防治距骨外旋傾斜、外移的關鍵，在手術過程中必須修復三角韌帶[11]。

三角韌帶損傷在臨床上較外側副韌帶損傷少見。急性損傷多在運動時發(fā)生，踝關節(jié)外旋引起，往往伴隨脛、腓骨骨折。慢性損傷也可由反復的微創(chuàng)傷或過度使用導致。除外源性創(chuàng)傷之外，內源性因素(如扁平足、膝內翻)等也是引起三角韌帶損傷的原因。已有的數(shù)據(jù)顯示，三角韌帶損傷在踝關節(jié)扭傷中所占比例<5%[12]。三角韌帶由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關節(jié)內側，是踝關節(jié)最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶[13]。深層連接內踝尖的下表面和距骨體內側面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關節(jié)和距下關節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移[14]。本次研究結果顯示，2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組住院時間(20.36±2.31)d長于觀察組住院時間(15.63±2.19)d，差異顯著(P<0.05)。

三角韌帶作為連接脛骨遠端與距骨的組織，起著穩(wěn)定內踝的作用。有研究顯示正常步態(tài)時踝關節(jié)處于中立位、跖屈位及背伸位時三角韌帶均處于緊張狀態(tài)[15]。三角韌帶深層對踝關節(jié)的穩(wěn)定作用遠大于淺層，淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋前起維持關節(jié)穩(wěn)定的作用。2組術前AOFAS評分差異不顯著(P>0.05)，觀察組術后AOFAS評分高于對于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三角韌帶作為控制踝關節(jié)距骨穩(wěn)定的重要結構，對其進行修復可縮短住院時間，有效改善患者的踝關節(jié)功能。

部分踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的患者在手術治療中未接受韌帶修復治療會在恢復的后期甚至更久的時間后出現(xiàn)踝關節(jié)的內側不穩(wěn)定，具體表現(xiàn)為內側局部壓痛，運動或用力時不適感，嚴重的可出現(xiàn)骨關節(jié)炎的癥狀。通過進行影像學檢查，X線片表現(xiàn)為踝關節(jié)內側間隙增寬，距骨外移，部分后期患者內踝尖附近可見骨質增生，核磁共振可以發(fā)現(xiàn)距軟骨的損傷，嚴重的可以發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，骨關節(jié)炎形成。為避免后期踝關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，保證患者踝關節(jié)功能的恢復，需進行三角韌帶修復[16]。本次研究結果顯示，通過在術中接受三角韌帶修復，2組術前內踝間隙差異不顯著，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組內踝間隙(2.42±0.24)mm小于對照組內踝間隙(4.56±0.29)mm，差異顯著(P<0.05)。

踝關節(jié)作為人體非常重要的大關節(jié)之一，其面積比較小，很小的關節(jié)面積但是要承擔身體的全部重量，加上踝關節(jié)周圍沒有太多的肌肉組織，皮下就能觸摸到踝關節(jié)周圍的骨頭，過度運動或者意外均可能導致踝關節(jié)骨折。其中三角韌帶特別是深層部分對保持踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定有重要作用。三角韌帶由于承受人體的日常負重量，三角韌帶的修復可維持踝關節(jié)周圍韌帶的彈性平衡作用，保證踝關節(jié)應力分布平衡，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。有數(shù)據(jù)顯示，踝關節(jié)骨折內固定術后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%～40%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%～18.8%[18]。本次研究結果顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率21.21%高于觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.41%，差異顯著(P<0.05)。通過在手術過程中修復三焦韌帶，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

踝關節(jié)三角韌帶解剖位置隱匿，損傷后如不及時處理，可能會引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎等遠期并發(fā)癥[19]。值得注意的是，針對三角韌帶急性損傷的治療，國外更加傾向于韌帶重建，我國學者則傾向于斷裂韌帶修復(應用帶線錨釘技術)[20,21]。重建三角韌帶方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但這些方法均不能達到同時完全恢復踝關節(jié)外旋和外翻穩(wěn)定性的效果[22]。

綜上所述，針對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者于手術治療過程中修復三角韌帶可促進踝關節(jié)功能恢復，縮短內踝間隙，減少術后并發(fā)癥，值得臨床應用與推廣。