強化乳清蛋白對腦卒中鼻飼患者營養狀況的改善效果分析

黃婷婷 ，王 玲 ，胡曉嵐

[1.黃石市中心醫院（湖北理工學院附屬醫院）a.臨床營養科，b.基層衛生辦公室 湖北 黃石 435000；2.武漢科技大學職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430065]

腦卒中又稱腦血管意外，具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點，一旦發病不僅危害患者身體健康，同時也給社會和家庭帶來沉重負擔[1]。腦卒中患者發病常伴吞咽功能障礙和意識障礙，加之處于急性應激狀態下，分解代謝增強，此時極易發生營養不良，影響患者預后，因此在院期間合理充分的營養支持對于改善腦卒中患者生存和臨床結局有著重要的意義[2-3]。在臨床工作中，應用特殊醫學用途配方食品（FSMP）是保障患者營養狀況的重要手段之一，其是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群對營養素或膳食的特殊需要，屬于一種專門加工配制而成的配方食品[4]。目前臨床上針對腦卒中鼻飼患者腸內營養支持多以整蛋白型FSMP或自制勻漿膳等來提供患者的營養需求，但自制勻漿膳在成分和營養上遠不及FSMP，單一整蛋白型營養制劑能夠提高營養密度、提供充足的能量，但是無法滿足患者應激狀態下對于蛋白質需求的增加，研究證實，乳清蛋白在慢性消耗性疾病營養支持方面有著獨特的優勢，能夠改善慢性疾病患者的營養狀態和機體抵抗力，從而減少患者的并發癥，降低死亡率[5]。因此本研究探討均衡型全營養素輔以乳清蛋白粉強化管飼喂養的營養配置方案在保障腦卒中患者營養狀況及改善患者預后中的作用，為臨床營養工作提供新的思路和方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年9月黃石市中心醫院收治的150例腦卒中患者，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的相關診斷標準相符者；發病2 h內入院就診的腦卒中患者；年齡≥?18歲；存在昏迷或者吞咽困難，預計5～7 d不能進食者；入院后血流動力學穩定、生命體征基本穩定者等。排除標準：完全性腸梗阻者；存在消化道活動性出血者；患有其他肝、腎、心肺嚴重衰竭者；腎小球腎炎、糖尿病腎病等慢性腎臟疾病及糖尿病者等。本研究經黃石市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法根據理論體質量（BW）計算每例患者每天所需的能量，其中理論體質量BW（kg）=身高（cm）-105。每天所需能量（kJ）=（83.68～125.52) kJ/kg × BW（kg）。3組患者鼻飼的流質按照低滴速（50 mL/h）、低容量（500 mL/d）開始，同時觀察患者有無嘔吐、反流、腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受情況，若患者無不適癥狀，在5 d內循序漸進逐漸增加至目標需要量。給予A組患者自制勻漿膳鼻飼喂養，大米50 g，雞蛋50 g，魚肉75 g/瘦肉50 g，綠葉菜200 g，胡蘿卜100 g，牛奶250 mL，植物油10 g，食用鹽3 g，將上述食材充分煮熟，加水至1 000 mL并用攪拌機/破壁機自備成食物勻漿，250～300 mL/次，4～6次/d。給予B組患者均衡型全營養素管飼喂養，每次取45 g衡型全營養素（南通勵成生物工程有限公司，許可證編號SC20132067100019，規格：400 g/罐）配制成250～300 mL液體，4～6次/d；給予C組患者均衡型全營養素輔以乳清蛋白粉強化管飼喂養，將10 g乳清蛋白粉強化（南通勵成生物工程有限公司，生產許可證編號SC20132067100019，規格：320 g/罐）與45 g衡型全營養素配制成250～300 mL液體，3次/d。3組患者均連續進行營養支持2周后評估臨床各項指標。

1.3 觀察指標①比較3組患者一般資料數據。②比較營養支持前和營養支持2周后臨床生化指標，干預前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后取血漿，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖、總蛋白、白蛋白。③記錄3組患者營養支持期間出現的胃腸道反應，包括腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘的次數。④預后評估：比較營養支持前和營養支持2周后神經功能和生活能力，同時統計患者住院時間。神經功能評價：采用美國國立研究院卒中量表（NIHSS）[7]評估，共11項，包括意識障礙（整體評估，問答，指令性動作），凝視（眼球運動），視野，面癱（面部運動），上肢運動，下肢運動，共濟失調（協調能力），感覺，語言，構音障礙（咽喉功能），忽視，總計42分，分數越高，患者神經損傷越嚴重。采用日常生活能力量表（ADL）[8]評價生活能力，總分100分，分數越高提示獨立生活能力越好。

2 結果

2.1 一般資料根據營養方案的不同將患者分為3組，各50例。3組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 3組患者一般資料比較

續表1

2.2 營養狀況指標3組患者入院后，出現了空腹應激血糖的升高，營養支持2周后B組、C組患者的空腹血糖低于營養支持前，A組患者白蛋白水平低于營養支持前，C組患者總蛋白、白蛋白水平高于營養支持前；營養支持2周后A組、B組和C組的空腹血糖呈現逐漸降低趨勢，總蛋白、白蛋白呈現逐漸升高趨勢，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 胃腸道不良反應B組、C組患者胃腸道不良反應總發生率均顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；B組和C組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表2 3組患者營養狀況指標比較

表2 3組患者營養狀況指標比較

注：與營養支持前比，*P＜0.05；與A組比，#P＜0.05；與B組比，△P＜0.05。

組別 例數 空腹血糖(mmol/L) 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)營養支持前 營養支持2周后 營養支持前 營養支持2周后 營養支持前 營養支持2周后A 組 50 6.91±1.04 6.47±0.68* 58.44±5.68 56.21±6.32 39.66±5.14 33.24±4.83*B 組 50 7.04±0.95 5.89±0.53*# 56.89±6.10 58.92±5.74# 38.83±4.49 36.54±4.25*#C組 50 6.83±1.10 5.63±0.61*#△ 57.90±5.34 59.21±4.42# 39.42±5.53 40.24±4.95#△F值 0.528 24.870 0.948 4.444 0.355 27.916 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 3組患者胃腸道不良反應發生率比較[例(%)]

2.4 預后營養支持2周后3組患者NIHSS評分低于支持前，ADL評分高于支持前，其中B組、C組患者NIHSS評分均低于A組，ADL評分均高于A組，住院時間均短于A組，C組患者NIHSS評分均低于B組，ADL評分均高于B組，住院時間短于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 3組患者預后比較

3 討論

根據系統性全國總體疾病負擔研究顯示，腦卒中已成為我國國民首位死亡原因，我國腦卒中死亡人數幾乎占到全世界腦卒中死亡人數的1/3[9]。當腦卒中患者發生吞咽障礙等神經性功能障礙時，臨床以腸內營養支持為主要營養支持途徑，腸內營養支持能夠更有效維持和改善患者腸黏膜屏障功能，抑制腸黏膜通透性和腸黏膜萎縮的發生，較腸外營養更能使患者獲益。有研究提出早期營養支持可改善患者營養狀況，有利于縮短患者的住院時間、減少并發癥，在提高免疫力和改善預后等方面具有重要的意義[10]。本研究的營養方案為在疾病早期就給予患者低容量的營養喂養方案，符合“允許性低熱量”的推薦要求，同時早期的干預更能改善患者營養狀況和短期預后。在臨床研究中發現，采用該營養方案不僅方便醫護人員和營養師隨時關注患者胃腸道耐受情況，更能及時調整營養方案。

但在營養產品使用上，目前國內仍以單一的整蛋白型全營養素為主，如腸內營養混懸液。本研究基于單一均衡型全營養素的營養喂養模式下，結合臨床醫療和護理工作的實際情況，不斷改進并優化多種腸內營養喂養配方最終選擇了乳清蛋白強化鼻飼喂養方案，并驗證該種聯合營養喂養方案能讓患者獲益，能夠進一步滿足患者個性化的能量和蛋白質的營養需求。乳清蛋白作為疾病營養支持近年來逐漸得到應用，其具有的促進肌肉蛋白質合成、免疫調節、抗菌、抗病毒、抗氧化及抗腫瘤等作用都能夠讓腦卒中患者在病情恢復過程中獲益。夏焱等[11]的研究證實，低能量高蛋白的腸內營養方案能夠改善腦卒中鼻飼患者的營養狀況，可見鼻飼喂養方案從均衡成分向高蛋白比例額調整是具有可行性的。本研究的強化乳清蛋白方案能夠將氮熱比維持在1 ∶ 110～1 ∶ 120之間，這與馮筱青[12]等的研究結果所建議的氮熱比范圍1 ∶ 100～1 ∶ 133一致，本研究結果也證實乳清蛋白強化喂養方案并不會增加患者臟器負擔。

本研究結果顯示，C組患者在基于均衡型全營養素聯合乳清蛋白強化喂養的方案能夠能更好地幫助患者穩定應激血糖，改善血清總蛋白、白蛋白等營養指標，這與于鳳梅[13]等的研究結果一致。A組自制勻漿膳的方案含水量較高，能量和營養素密度達不到工業化腸內營養制劑的要求，同時C組也體現了工業化腸內營養制劑在進行單一營養素強化的靈活性。不管是單一均衡型全營養素喂養的B組，還是均衡型全營養素聯合乳清蛋白強化喂養的C組，B組、C組患者胃腸道不良反應總發生率均顯著低于A組，可緩解患者在腸內營養喂養過程中出現的胃腸道反應，這可能與自制勻漿膳存在易污染、成分不穩定等因素有關。這也提示，基于工業化的FMSP能夠降低患者腸內營養喂養過程中的胃腸道反應風險，而且該產品在儲存、使用上更為便捷安全，成分更為穩定，降低配置和喂養過程等操作中存在的污染風險。另外，營養支持2周后B組、C組患者NIHSS評分均低于A組，ADL評分均高于A組，住院時間均短于A組；C組患者NIHSS評分均低于B組，ADL評分均高于B組。提示乳清蛋白強化均衡全營養素喂養方案可改善患者神經功能，提升患者生活能力，縮短住院天數，改善患者預后。本研究僅對患者營養支持短期效果進行了分析，而患者長期隨訪效果也值得深入追蹤探討，包括長期臥床患者壓瘡、肌肉衰減等并發癥的追蹤等。目前國內對于腸內營養支持的營養方案尚未有統一的方案，也有學者提出不同的改良方式來降低患者的胃腸道反應，如益生菌聯合使用[14]、免疫增強型營養制劑[15]等，值得后續營養治療方案的借鑒和臨床應用效果觀察。通過科學的喂養方案、合理運用乳清蛋白能夠很好地改善患者的營養狀況，更好地促進腦卒中患者意識早期恢復，改善患者受損的神經功能，縮短住院天數。

綜上，乳清蛋白強化均衡全營養素喂養方案具有改善腦卒中患者營養狀況的作用，改善患者神經功能，提升患者生活能力，縮短住院時間，改善患者預后。未來將結合臨床工作，不斷豐富完善腸內營養方案，同時將深入追蹤患者在優化營養支持后的長期健康效益和社會效益。