脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析

雷春華，陳 婷，韓 薇，孫麗華，許曲曲

（無錫市第二中醫醫院康復醫學科，江蘇 無錫 214121）

脊髓損傷是指脊柱脫位或骨折所導致的嚴重并發癥，通常表現為四肢與軀干運動和感覺功能障礙，臨床常以藥物、手術及康復治療為主，可逐步提高患者生活自理能力，但嚴重者可導致癱瘓，甚至出現死亡[1]。下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈系統中由液態狀轉化為固態狀，阻塞血液回流，誘發靜脈壁炎性改變的一種疾病，通常表現為患肢腫脹發熱[2]。脊髓損傷患者由于長期臥床，下肢血液循環減慢，容易形成下肢深靜脈血栓，若下肢深靜脈血栓脫落，血栓隨著血液循環到達肺部，可導致肺栓塞，使患者發生猝死。康復治療對于下肢深靜脈血栓有較好的預防作用，但少數患者經康復治療后仍會形成下肢深靜脈血栓，因此，應了解脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的相關因素并及時采取措施對其進行防治，以減少臨床中下肢深靜脈形成的發生，幫助患者盡快恢復健康[3]。本研究旨在探討脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的相關影響因素及其護理干預對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析無錫市第二中醫醫院2019年1月至2021年2月收治的46例脊髓損傷患者的臨床資料，根據患者是否形成下肢深靜脈血栓分為伴下肢深靜脈血栓組（14例）和不伴下肢深靜脈血栓組（32例）。診斷標準：參照《脊柱脊髓損傷現代康復與治療》[4]與《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015年修訂稿）》[5]中相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經影像學檢查確診者；臨床病例資料齊全者等。排除標準：在康復治療前已合并下肢深靜脈血栓者；住院時間少于30 d者；無法自主配合康復訓練者；合并認知功能障礙者等。院內醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 方法

1.2.1 康復治療方法兩組患者均給予康復治療，①患者臥床期間，1～2 h給予1次體位更換，避免因膝下墊枕致使患者過度屈髖或腘窩受壓導致下肢血液回流不暢。②囑患者進行深呼吸，并向其講述有效咳嗽的方法，進行多次咳嗽，使痰液排出，避免淤積肺部引起肺部感染。③利用空氣壓縮機或康復理療師人工對患者的下肢肌肉進行按摩，促進下肢血液循環，指導患者進行被動與主動的功能訓練，有條件者鼓勵同時進行靜力性肌肉收縮與踝泵訓練。④利用胸腰椎矯形器與頸托等矯形器材加強患者脊柱的穩定性，同時指導患者早期進行斜床站立訓練。⑤在患者進行康復訓練的間歇期指導患者將雙下肢抬高20°～30°，同時給予患者間歇性雙下肢充氣加壓泵治療，60 min/次，2次/d；采用電針治療儀對患者進行電針理療刺激，選取脊髓損傷節段的督脈穴、夾脊穴，下肢選穴風市、環跳、解谷、陽陵泉、太沖穴進行治療，30 min/次，1次/d，兩組患者均連續治療1個月。

1.2.2 下肢深靜脈血栓評定方法在康復治療期間每周進行一次D-二聚體檢測，采集患者空腹靜脈血約2 mL，置于預先盛有抗凝集的采血管中，抗凝處理，取血漿，采用全自動生化分析儀測定血漿D-二聚體水平，正常血漿D-二聚體水平范圍為＜500 μg/L，如患者血漿D-二聚體水平超出正常范圍，或出現下肢深靜脈血栓相關癥狀，應立即進行下肢深靜脈彩超檢查，若發現患者下肢深靜脈血栓形成，即指導患者立即采取下肢制動，同時給予皮下注射抗凝藥物治療，并根據情況行對癥支持治療，如未發現下肢深靜脈形成，繼續監測患者血漿D-二聚體水平。

1.3 觀察指標①對兩組患者臨床一般資料進行單因素分析，主要包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、腫瘤病史、吸煙史、損傷節段、美國脊髓損傷協會分級（ASIA）[6]、合并下肢骨折、接受過手術等，ASIA分級：A級表明完全性損害，骶椎S4-5無任何感覺，B級表明不完全性損害，神經平面以下包括S4-5感覺功能存在，無運動功能，C級表明不完全性損害，神經平面以下運動功能存在，大部分肌力＜3級，D級表明不完全損害，神經平面以下運動功能存在，大部分肌力≤?3級，E級表明感覺與運動功能均正常。②將有統計學意義的變量采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的單因素分析伴下肢深靜脈血栓組年齡≥?50歲、BMI≥27 kg/m2、合并糖尿病、吸煙史、損傷節段腰椎、ASIA分級＞B級、合并下肢骨折、接受過手術的患者占比均顯著高于不伴下肢深靜脈血栓組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

2.2 脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的多因素非條件Logistic回歸分析以脊髓損傷患者康復治療后下肢深靜脈血栓形成為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，合并糖尿病、吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.428、2.186、1.102，均P＜0.05），見表2。

3 討論

由于脊柱骨折后脊椎碎骨片突出于椎管內或脊椎移位，使脊神經或脊髓產生不同程度損傷，通常好發于胸腰交界處，臨床表現多為運動與感覺功能障礙，嚴重者可出現四肢癱瘓。脊髓損傷患者可出現肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，其中下肢深靜脈血栓為較嚴重的并發癥。下肢深靜脈血栓好發于嚴重創傷、肢體制動、長期臥床、惡性腫瘤及接受大手術等患者，形成下肢深靜脈血栓后，血栓可能隨血液循環到達肺部，引起肺栓塞，使患者出現胸痛、咯血、呼吸困難等表現，嚴重威脅患者生命安全[7-8]。

康復治療可通過理療儀器或康復師指導訓練達到促進疾病恢復的效果，通過輔助患者改變體位，指導有效咳嗽，進行早期功能訓練，降低發生并發癥的風險，通過運用空氣壓縮治療儀改善患者下肢血液循環，增加血流速度，降低患者發生下肢深靜脈血栓的風險，但即使對患者進行了康復治療，仍有部分患者出現下肢深靜脈血栓形成，因此，確定脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素，從而給予及時有效的預防與治療已成為臨床研究的重點[9]。本研究結果顯示，伴下肢深靜脈血栓組年齡≥?50歲、BMI≥?27 kg/m2、合并糖尿病、吸煙史、損傷節段為腰椎、ASIA分級＞B級、合并下肢骨折、接受過手術的患者占比均顯著高于不伴下肢深靜脈血栓組，進一步多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的危險因素，分析其原因可能在于糖尿病患者機體存在的胰島素抵抗、高胰島素血癥與高血糖均可引起血管內皮功能損傷，同時高血糖可加速血液高凝狀態，增加血栓形成風險；煙草中含有大量尼古丁，尼古丁可加速血小板的聚集與激活，同時促進血小板活化，導致血液的黏滯度增加，使血流速度變慢，增加血栓形成的風險，因此有吸煙史的患者下肢深靜脈血栓形成的風險更大；合并下肢骨折患者的骨斷端可直接破壞血管的完整性，造成血管內皮損傷，血小板聚集于血管損傷處，而脊髓損傷后的活動不利，導致患者下肢血液循環變差，使下肢深靜脈血栓形成風險增加[10-11]。

綜上，合并糖尿病、伴有吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素，可通過及時采取相應預防措施控制脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的發生風險，但因本研究的樣本量較少，因此需擴大樣本量對脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素進行深入研究。