龍藤湯加減方治療類風濕關節炎活動期超聲下關節病理改變及對血清IL-6、IL-17、TNF-α水平的影響

周歡歡 李世超 陳琪 柴立民 周靜威

北京中醫藥大學東直門醫院 北京 100700

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未明確、以侵蝕性滑膜炎為主要特征的慢性疾病，該疾病發病率高，且難以根治。RA不僅會導致患者的關節結構損傷，不利于軟骨和骨骼的生長，而且還會嚴重降低患者的生活質量[1]。目前臨床上常見的治療方法為藥物治療，主要包括一些生物制劑、非甾體抗炎藥以及風濕病藥物等，其主要作用是降低機體的炎癥水平，緩解炎癥癥狀，避免對關節產生永久性損傷，但有效治療方法有限[2]。RA屬于中醫學理論中“痹病”的范疇，中醫藥治療對于緩解患者關節炎癥狀、避免關節的永久性損傷具有重要意義[3-4]。該疾病病機與本團隊研究的“伏邪”理論相吻合，因此基于該理論，筆者團隊認為通痹透邪法可為RA疾病提供有效的治療思路[5]。

本研究將40例RA患者分為兩組，并對其進行24周的治療，分別采用來氟米特聯合龍藤湯加減方和來氟米特單獨治療，觀察記錄治療前后患者28個關節疾病活動度評分（disease activity score for 28 joints，DAS-28）[6]顯效率、超聲病理改變，以及血清炎癥因子水平的變化，為后期的臨床研究和機制探究提供依據。

1 對象和方法

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡20～65歲，近期無生育計劃；（2）疾病癥狀和特征滿足美國風濕學會以及美國風濕學會聯合歐洲抗風濕聯盟界定的診斷標準[7]；（3）DAS-28＞2.8，處于RA活動期；（4）首診時疼痛關節數（tender joint count，TJC）≥5，腫脹關節數（swollen joint count，SJC）≥3；（5）在進行試驗的前28d內，未服用過任何激素或者免疫抑制劑；（6）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。滿足上述所有條件者方可納入。

1.2.2 排除標準 （1）近期內（試驗前28d）進行過激素治療或者免疫治療；（2）長期使用抗生素；（3）患有其他免疫或者感染性疾病，例如免疫缺陷癥、肝炎以及肺結核等疾病；（4）腫瘤患者或者有腫瘤病史；（5）合并嚴重系統性疾病及精神類疾病；（6）對本研究用藥過敏；（7）正在參加其他臨床試驗；（8）入組前30d內接受過手術治療或者即將進行手術治療。只要達到上述任一條件就應排除。

1.2.3 脫落標準 （1）試驗過程中患者未堅持服藥24周，中途自行停藥；（2）試驗過程中患者主動撤回知情同意書，退出試驗；（3）試驗過程中患者失訪。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予來氟米特（20mg/片，蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產，國藥準字：H20000550）口服，20mg·d-1，連續給藥24周。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上，同時口服龍藤湯中藥輔助治療。龍藤湯加減方藥物組成：穿山龍50g，青風藤30g，白芍30g，忍冬藤30g，絡石藤30g，青蒿25g。隨證加減：兼濕熱者，加蒼術、生薏苡仁；兼氣虛者，加黨參、黃芪；兼寒濕者，加附子、桂枝、干姜；兼陰虛者，加知母、生地；兼瘀血者，加川芎、雞血藤。以上藥物均由東直門醫院藥劑科提供，為中藥顆粒劑。服用時用水沖服，1劑/d，早晚飯后分兩次服用。所有患者均連續治療24周。

1.4 觀察指標及療效標準

1.4.2 超聲觀察指標 （1）關節：共檢查14處關節，分別為雙側腕關節，第2、5跖趾關節，第2、3近端指間關節和第2、3掌指關節。（2）滑膜：采用定量法計算受累關節滑膜增厚數值，評價0、24周時患者的滑膜厚度以及滑膜增厚關節數量。評價方法參照7關節超聲評分法（7-joints ultrasound score，US7）[8]。

1.4.3 實驗室檢查指標 分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血2mL，4℃下3 000r/min離心15min，取血清等分到1.5mL的EP管中，-80℃保存。采用酶聯免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測治療前后兩組患者血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-17及腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。 IL-6、IL-17及TNF-α ELISA試劑盒均由賽默飛世爾科技公司提供 （批號：EH2IL6、BMS2017、BMS223HS）。 檢測操作嚴格按照說明書進行，每份樣本一式兩份進行測定。

1.5 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以率的形式表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DAS-28顯效率比較 經過24周的治療后，試驗組和對照組DAS-28顯效率分別為80%和20%，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者DAS-28顯效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后超聲病理改變比較 治療前兩組滑膜增厚厚度與滑膜增厚關節數量差異無統計學意義（P＞0.05）。滑膜增厚的厚度方面：與治療前比較，兩組治療后滑膜增厚厚度均有所降低，試驗組差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組差異無統計學意義（P＞0.05），且試驗組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。滑膜增厚關節數量方面：與治療前比較，兩組治療后滑膜增厚關節數量均減少（P＜0.05），且試驗組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。圖1為同一患者治療前后的關節超聲，治療前超聲顯示滑膜增厚0.32cm，治療后超聲顯示滑膜無增厚。

圖1 患者治療前后關節超聲圖

表2 兩組患者治療前后滑膜增厚厚度比較（±s，cm）

表2 兩組患者治療前后滑膜增厚厚度比較（±s，cm）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數滑膜增厚總厚度治療前 治療后試驗組 20 2.03±1.02 0.86±0.65*△對照組 20 1.68±1.05 1.45±0.89

表3 兩組患者治療前后增厚關節數量比較（±s，個）

表3 兩組患者治療前后增厚關節數量比較（±s，個）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數增厚滑膜關節數量治療前 治療后試驗組 20 7.45±4.36 3.35±2.93*△對照組 20 6.45±4.62 5.30±2.60△

2.3 兩組患者血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較 治療前兩組患者血清炎癥因子水平差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后IL-6水平顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的IL-6水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后IL-17水平顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的IL-17水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后TNF-α水平顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的TNF-α水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較（±s，ng·L-1）

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較（±s，ng·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別IL-6 IL-17 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 23.70±5.75 10.16±5.02*△ 42.15±6.22 31.52±5.38*△ 4.73±0.85 2.11±0.54*△對照組 19.73±6.12 15.75±1.63△ 48.48±6.38 38.07±5.65△ 4.16±1.66 2.78±5.17△

3 討論

RA屬于中醫學“痹證”范疇。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”目前RA的具體發病機制尚不明確，其潛在的感染源及發病前已存在的自身抗體，可歸結于中醫學的“伏邪之毒”[5]，故而筆者認為“內有伏邪”是RA的主要病因，治療當以“透邪通痹”為法，引伏里之邪外出，使得邪氣外有出路。因此，根據RA的病機，我院風濕免疫科周靜威教授在長期臨床實踐中，自擬龍藤湯作為基本方治療RA。龍藤湯主要由穿山龍、絡石藤、青風藤、忍冬藤、青蒿、白芍等組成。穿山龍味甘、苦、溫，功效為祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛、止咳平喘，且穿山龍的根莖較長，能深扎于地下而橫走，所以能入地穿石，其通行作用強于一般的草木之品，故方中重用穿山龍為君，其用量多在30～50g。朱良春教授在臨床辨證診治RA等一類頑痹時擅用活血化瘀類中藥，尤善應用穿山龍，幾乎每方必用，用量為30～60g[9]。青風藤性味苦平，可治療風濕痹痛；絡石藤首載于《神農本草經》，味苦微寒，其功效為祛風通絡、涼血消腫；忍冬藤甘苦微寒，有通經活絡、清熱解毒、散結消腫的功效。數藤合用，既有通痹之功，又有解毒之效。青蒿苦辛性寒，氣味芬芳，《神農本草經》記載其可治“留熱在骨節間”[10]，辛香透散，引藥深入病所，從深處透達邪氣外出。配以白芍斂陰和營，佐制各藥過動之性。諸藥配合，通行透達，攪動凝滯潛藏之伏邪[5]。

近年來該疾病的發病率逐漸上升，嚴重威脅到中老年人的身心健康，降低患者的生活質量。RA的關節病理損傷主要涉及滑膜細胞增生、軟骨損傷以及滑膜炎癥等方面[11]。自2010年以來，由美國風濕學會以及美國風濕學會聯合歐洲抗風濕聯盟所發布的一系列權威指南均肯定了關節超聲在RA病理診療中的地位[7，12]。研究表明，關節超聲在RA中的診斷率與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）相當[13-14]；而且關節超聲還可以實時動態地準確獲得患者滑膜和血管病變量化數據，操作簡單，無創傷，同時價格低廉，與X線攝片檢查及傳統臨床醫師查體相比，性價比更高。因此，對RA患者進行超聲下的滑膜評估具有重要的臨床意義。本研究以關節超聲下表現作為RA的療效評判標準，有助于更全面地評估龍藤湯治療RA的臨床療效。研究結果提示證實，龍藤湯結合來氟米特治療不僅可以改善活動期患者臨床癥狀，還能減輕滑膜病理改變，給RA的臨床診療提供了一定的依據。最新研究表明，很大一部分沒有達到臨床緩解標準的患者仍然有良好的疾病結局，特別是在關節損傷的影像學檢查方面，若有更合適的緩解標準，則可以讓更多現有評價指標顯示疾病活動度較高的患者也有良好的疾病結局，避免過度治療[15]。因此，未來影像學緩解或許會成為RA治療的目標。

研究證實，炎性細胞因子IL-17、IL-6、TNF-α以及各趨化因子均為RA發生發展的重要因子[16]。RA的發病機制主要與輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）/調節性T細胞（T regulatory cells，Treg）比例失衡有關，研究表明RA患者普遍存在Th17/Treg失衡現象[17]。Th17/Treg的失衡會進一步導致炎性細胞分泌炎癥因子，從而促進IL-1、IL-17以及TNF-α等的表達，最終導致慢性炎癥疾病的發生[18-19]。IL-6與IL-17可以作為誘導因子，誘導機體分泌血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促進血管新生，而血管新生正是RA患者軟骨損傷以及炎癥的主要原因。IL-6還可以促進IL-8和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）的表達，提高細胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的水平[20]，從而誘導RA患者關節滑膜中白細胞聚集，加重炎癥。除此之外，IL-6可以誘導成纖維滑膜細胞分泌核因子-κB配體受體激活劑（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL），作為核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）的配體[21]，RANKL具有激活破骨細胞等作用。而IL-17可作為信號分子，誘導炎癥因子如IL-6、IL-8、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、粒細胞集落刺 激 因 子 （granulocyte-colony stimulating factor，GCSF）等水平上升。此外，IL-17還可促進基質降解酶的產生。研究證實，當存在高水平的IL-17時，RA的發病速度加快，滑膜炎癥增強，關節破壞明顯加劇[22]。TNF-α在RA患者疾病發展進程中也發揮著重要作用，TNF-α主要由單核細胞、巨噬細胞和T細胞產生[23]，能夠誘導類性細胞分泌炎性因子，從而加速炎癥反應[24]。除此之外，TNF-α還能夠促進巨噬細胞和單核細胞產生趨化因子，從而將淋巴細胞聚集在炎癥部位。當TNF-α水平較高時，可激活成纖維細胞和巨噬細胞，從而增加體內金屬蛋白酶以及蛋白水解酶等水平[25-26]。在上述酶的作用下，機體內關節軟骨會產生損傷，進而造成軟骨附近組織損傷，最終會影響破骨細胞的重吸收。研究發現，與正常人群比較，RA患者血液中TNF-α水平較高，并且TNF-α水平與疾病嚴重程度呈顯著正相關[27]。本研究也證實，與單獨使用來氟米特比較，來氟米特聯合龍藤湯緩解患者臨床癥狀、降低TNF-α水平的作用更為顯著，說明中藥聯合治療更有助于緩解RA活動期可能與此有關。

本研究結果表明，龍藤湯聯合來氟米特對于治療RA患者療效顯著，經過一段時間的治療后，相較于單獨來氟米特治療，患者的DAS-28顯效率顯著提升，并且疾病癥狀明顯改善，生活質量有所提升，患者滑膜增厚厚度和增厚關節數量降低，從根本上提高了治療療效，其機制可能是通過抑制IL-6、IL-17及TNF-α等因子的表達并減輕炎癥因子誘導的RA滑膜炎癥反應。

綜上所述，本研究提示來氟米特聯合中藥龍藤湯加減方能夠有效減輕RA患者癥狀，降低DSA-28評分，緩解關節超聲下滑膜病理變化，其作用機制可能與降低IL-6、IL-17及TNF-α等因子表達水平，進而減輕炎癥反應有關。由于本試驗中選擇的研究對象數量有限，并且未能根據臨床試驗標準進行雙盲對照，因此還有待擴大樣本量，進一步改善試驗方法，設計更嚴格的臨床研究，以實現對本研究結果的驗證。