宮腹腔鏡下折疊縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的療效觀察

冰 清

湖南省衡陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 421001

近年來，隨著二孩政策的實施，剖宮產(chǎn)率逐年升高，術(shù)后子宮切口憩室發(fā)生率也逐漸增加。子宮切口瘢痕憩室是由于子宮切口向?qū)m腔凹陷形成，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)不盡、子宮出血等[1]。鑒于此病患者再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤、瘢痕妊娠、子宮破裂的風(fēng)險高，手術(shù)治療成為中重度子宮瘢痕切口憩室患者最佳選擇[2]。但子宮瘢痕切口憩室手術(shù)方式較多，臨床效果不盡如人意，最近，宮腹腔鏡聯(lián)合憩室折疊縫合術(shù)應(yīng)用于臨床，臨床療效滿意[3]。近年來隨著人們對子宮切口瘢痕憩室發(fā)病機(jī)制研究的深入，圓韌帶在術(shù)中的作用越來越受到重視。本次研究觀察了宮腹腔鏡憩室折疊縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)治療子宮瘢痕切口憩室的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2018年1月在我院手術(shù)治療的60例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室為研究對象，年齡22～39歲，平均年齡(27.8±4.1)歲，經(jīng)期延長時間(11.8±2.1)d，距上次剖宮產(chǎn)時間(1.8±0.4)年，孕次(1.6±0.2)次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)陰彩超明確診斷；(2)中重度子宮切口憩室；(3)距上次剖宮產(chǎn)時間>1年；(4)簽署知情同意書并上報醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；(2)婦科腫瘤；(3)輕度子宮切口憩室；(4)嚴(yán)重的肝腎功能障礙。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組及對照組，各30例。觀察組患者年齡(27.4±3.8)歲，經(jīng)期延長時間(11.2±2.7)d，距上次剖宮產(chǎn)時間(1.7±0.3)年，孕次(1.5±0.2)次。對照組患者年齡(28.1±3.3)歲，經(jīng)期延長時間(12.0±2.4)d，距上次剖宮產(chǎn)時間(1.9±0.5)年，孕次(1.6±0.3)次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用宮腹腔鏡憩室折疊縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)。手術(shù)步驟如下：全麻成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。分別于臍上緣、左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5cm，平臍右10cm處做1cm切口，放置操作器械；消毒陰道，顯露宮頸，探宮腔，置宮腔鏡檢查宮腔及宮頸；盆腔粘連松解，打開子宮膀胱反折腹膜，打開膀胱陰道間隙及陰道側(cè)間隙，下推膀胱，宮腔鏡引導(dǎo)下明確憩室位置，2-0絲線折疊縫合憩室，關(guān)閉腹膜，生理鹽水沖洗，檢查創(chuàng)面無滲血；2-0絲線縫合縮短雙側(cè)圓韌帶；放入宮腔鏡，切除憩室處絮狀內(nèi)膜并電凝使其平整；逐層關(guān)閉切口。對照組手術(shù)步驟同觀察組，但不處理雙側(cè)子宮圓韌帶。術(shù)后保留尿管2～3d，頭孢類抗生素抗感染，臥床休息，保持大便通暢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血時間、肛門排氣時間。(2)月經(jīng)恢復(fù)情況：①顯效：經(jīng)期<7d；②有效：經(jīng)期>7d，但比術(shù)前減少>3d；③無效：經(jīng)期無變化。(3)術(shù)后隨訪2年，記錄術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率、剖宮產(chǎn)切口妊娠率及復(fù)發(fā)率。(4)術(shù)后2年，采用盆底不適調(diào)查表短表20(PFDI-20)和性生活質(zhì)量問卷(PISQ-31)評估患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量。①PFDI-20評分[4]：共20個題目，每題0～4分，0分：沒有；1分：有，無影響，2分：有，輕度影響，3分：有，中度影響，4分：有，重度影響，總分0～80分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。②PISQ-31評分[5]：包括情感因素、生理因素和性伴侶因素三部分，共31個題目，分值越高，性生活質(zhì)量越高。(5)術(shù)后2年，超聲評估子宮頸位置：患者用力吸氣后再用力呼氣，恥骨聯(lián)合后下緣做一水平線作為基線，彩超測量子宮頸外口到基線間的距離。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、陰道流血時間高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、陰道流血時間比較

2.2 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較 觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.823，P=0.029)。見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者PFDI-20評分比較 治療前兩組PFDI-20評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PFDI-20評分較治療前均不同程度的降低(P<0.05)，且觀察組PFDI-20評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PFDI-20評分比較分)

2.4 兩組患者PISQ-31評分比較 治療前兩組PISQ-31評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PISQ-31評分較治療前均不同程度的升高(P<0.05)，且觀察組PISQ-31評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者PISQ-31評分比較分)

2.5 兩組患者宮內(nèi)妊娠率、瘢痕妊娠及復(fù)發(fā)率比較 觀察組26例有生育要求患者中21例出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠(80.77%)，0例出現(xiàn)瘢痕妊娠(0.00%)；對照組24例有生育要求患者中13例出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠(54.17%)，1例出現(xiàn)瘢痕妊娠(4.17%)；組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.024，11.458，P=0.000，0.000)。觀察組復(fù)發(fā)率(3.33%，1/30)低于對照組(20.00%，6/30)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.089，P=0.000)。

2.6 兩組子宮位置比較 治療前,兩組患者宮頸外口距基線距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者宮頸外口距基線距離長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者宮頸外口距基線距離長于治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組患者宮頸外口距基線距離長于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組宮頸外口距離比較

3 討論

子宮切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高，患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)時間延長、異常子宮出血、腰背部疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量。研究顯示[6]，子宮切口瘢痕憩室患者再次妊娠時出現(xiàn)不良妊娠(如瘢痕妊娠、子宮破裂、產(chǎn)后出血等)的概率極高，危及母嬰生命健康。目前一致認(rèn)為手術(shù)是治療中重度子宮切口瘢痕憩室的最佳方法，最常見的方式為宮腹腔鏡和經(jīng)陰道兩種途徑。宮腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者可在宮腔鏡的引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位憩室，了解憩室的大小、厚度等參數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更適合盆腔廣泛粘連或合并其他婦科疾病患者[7]。對于憩室的處理方式主要有切除縫合術(shù)和折疊縫合術(shù)。馮佩明等研究表明[8]，宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮切口憩室，手術(shù)時間短，出血量少，住院時間短。張勇珍等研究顯示[9]，宮腹腔鏡下切除縫合術(shù)和折疊縫合治療子宮切口瘢痕憩室在術(shù)中出血、肛門排氣、月經(jīng)恢復(fù)及宮內(nèi)妊娠率等方面差別不大。但另外研究發(fā)現(xiàn)[10]，與切除縫合術(shù)相比，折疊縫合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，出血量小。筆者從2014年開始使用宮腹腔鏡下折疊縫合術(shù)治療子宮切口瘢痕憩室，結(jié)果顯示，此方法術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)效果良好，復(fù)發(fā)率低。分析原因，可能與以下因素有關(guān)：(1)憩室折疊后局部組織厚度增強(qiáng)，減少了子宮破裂的機(jī)會；(2)子宮完整性未破壞，縮短了術(shù)后避孕時間；(3)子宮內(nèi)膜能保持完整，降低了內(nèi)膜異位癥、感染的發(fā)生率。

國外文獻(xiàn)報道稱[11]，后位子宮剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室發(fā)生率高于前位子宮。Pomorski等研究結(jié)果也顯示[12]，后位子宮發(fā)生子宮切口憩室的機(jī)會是前位子宮2倍。分析原因可能為子宮后傾后屈位導(dǎo)致過度的牽拉子宮前壁，子宮切口張力增大，影響血液供應(yīng)，不利于切口的愈合；子宮后傾后屈位引起惡露不能及時排出，導(dǎo)致宮腔發(fā)炎，影響切口愈合；傷口血腫促使內(nèi)膜向肌層膨隆，導(dǎo)致憩室形成[13-14]。鑒于以上分析，筆者在原來手術(shù)方式的基礎(chǔ)上加用圓韌帶縮短術(shù)，并對比分析了其臨床療效及對患者生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，宮腹腔鏡下縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的月經(jīng)恢復(fù)情況、生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量優(yōu)于單純宮腹腔鏡下縫合術(shù)，可維持子宮的前傾前屈位。提示圓韌帶縮短術(shù)可提高患者的臨床效果。圓韌帶在維持子宮的前傾前屈位中發(fā)揮重要的作用，張力下降后可出現(xiàn)子宮脫垂。圓韌帶縮短術(shù)可一定程度上糾正子宮后傾后屈位，使子宮保持在前傾前屈位，有助于子宮切口的愈合，改善中盆腔缺陷，恢復(fù)陰道的正常軸向，從而改善生活質(zhì)量及性生活治療。韓玉英等研究發(fā)現(xiàn)[15]，圓韌帶縮短術(shù)治療子宮憩室效果明顯，復(fù)發(fā)率低，宮內(nèi)妊娠率高，與本次研究結(jié)果基本一致。但本次研究選取的病例數(shù)量較少，隨訪時間短，尚需要增加病例、多中心隨訪進(jìn)一步明確其臨床療效。

綜上所述，宮腹腔鏡下折疊縫合術(shù)聯(lián)合圓韌帶縮短術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室療效顯著，改善患者生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量，增加宮內(nèi)妊娠率，減少疤痕妊娠及復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。