宮腹腔鏡下折疊縫合術聯合圓韌帶縮短術治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室的療效觀察

冰 清

湖南省衡陽市中心醫院婦產科 421001

近年來，隨著二孩政策的實施，剖宮產率逐年升高，術后子宮切口憩室發生率也逐漸增加。子宮切口瘢痕憩室是由于子宮切口向宮腔凹陷形成，臨床表現為痛經、月經不盡、子宮出血等[1]。鑒于此病患者再次妊娠出現前置胎盤、瘢痕妊娠、子宮破裂的風險高，手術治療成為中重度子宮瘢痕切口憩室患者最佳選擇[2]。但子宮瘢痕切口憩室手術方式較多，臨床效果不盡如人意，最近，宮腹腔鏡聯合憩室折疊縫合術應用于臨床，臨床療效滿意[3]。近年來隨著人們對子宮切口瘢痕憩室發病機制研究的深入，圓韌帶在術中的作用越來越受到重視。本次研究觀察了宮腹腔鏡憩室折疊縫合術聯合圓韌帶縮短術治療子宮瘢痕切口憩室的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2018年1月在我院手術治療的60例剖宮產子宮切口瘢痕憩室為研究對象，年齡22～39歲，平均年齡(27.8±4.1)歲，經期延長時間(11.8±2.1)d，距上次剖宮產時間(1.8±0.4)年，孕次(1.6±0.2)次。入選標準：(1)經陰彩超明確診斷；(2)中重度子宮切口憩室；(3)距上次剖宮產時間>1年；(4)簽署知情同意書并上報醫院倫理道德委員會批準。排除標準：(1)子宮內膜癥、內分泌系統疾病、血液系統疾病；(2)婦科腫瘤；(3)輕度子宮切口憩室；(4)嚴重的肝腎功能障礙。根據手術方法不同分為觀察組及對照組，各30例。觀察組患者年齡(27.4±3.8)歲，經期延長時間(11.2±2.7)d，距上次剖宮產時間(1.7±0.3)年，孕次(1.5±0.2)次。對照組患者年齡(28.1±3.3)歲，經期延長時間(12.0±2.4)d，距上次剖宮產時間(1.9±0.5)年，孕次(1.6±0.3)次。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 觀察組患者采用宮腹腔鏡憩室折疊縫合術聯合圓韌帶縮短術。手術步驟如下：全麻成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。分別于臍上緣、左側髂前上棘內側1.5cm，平臍右10cm處做1cm切口，放置操作器械；消毒陰道，顯露宮頸，探宮腔，置宮腔鏡檢查宮腔及宮頸；盆腔粘連松解，打開子宮膀胱反折腹膜，打開膀胱陰道間隙及陰道側間隙，下推膀胱，宮腔鏡引導下明確憩室位置，2-0絲線折疊縫合憩室，關閉腹膜，生理鹽水沖洗，檢查創面無滲血；2-0絲線縫合縮短雙側圓韌帶；放入宮腔鏡，切除憩室處絮狀內膜并電凝使其平整；逐層關閉切口。對照組手術步驟同觀察組，但不處理雙側子宮圓韌帶。術后保留尿管2～3d，頭孢類抗生素抗感染，臥床休息，保持大便通暢。

1.3 觀察指標 (1)記錄手術時間、術中出血量及術后陰道出血時間、肛門排氣時間。(2)月經恢復情況：①顯效：經期<7d；②有效：經期>7d，但比術前減少>3d；③無效：經期無變化。(3)術后隨訪2年，記錄術后正常宮內妊娠率、剖宮產切口妊娠率及復發率。(4)術后2年，采用盆底不適調查表短表20(PFDI-20)和性生活質量問卷(PISQ-31)評估患者生活質量和性生活質量。①PFDI-20評分[4]：共20個題目，每題0～4分，0分：沒有；1分：有，無影響，2分：有，輕度影響，3分：有，中度影響，4分：有，重度影響，總分0～80分，分數越高，生活質量越差。②PISQ-31評分[5]：包括情感因素、生理因素和性伴侶因素三部分，共31個題目，分值越高，性生活質量越高。(5)術后2年，超聲評估子宮頸位置：患者用力吸氣后再用力呼氣，恥骨聯合后下緣做一水平線作為基線，彩超測量子宮頸外口到基線間的距離。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、陰道流血時間高于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、陰道流血時間比較

2.2 兩組月經恢復情況比較 觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.823，P=0.029)。見表2。

表2 兩組月經恢復情況比較

2.3 兩組患者PFDI-20評分比較 治療前兩組PFDI-20評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PFDI-20評分較治療前均不同程度的降低(P<0.05)，且觀察組PFDI-20評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PFDI-20評分比較分)

2.4 兩組患者PISQ-31評分比較 治療前兩組PISQ-31評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PISQ-31評分較治療前均不同程度的升高(P<0.05)，且觀察組PISQ-31評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者PISQ-31評分比較分)

2.5 兩組患者宮內妊娠率、瘢痕妊娠及復發率比較 觀察組26例有生育要求患者中21例出現宮內妊娠(80.77%)，0例出現瘢痕妊娠(0.00%)；對照組24例有生育要求患者中13例出現宮內妊娠(54.17%)，1例出現瘢痕妊娠(4.17%)；組間差異具有統計學意義(χ2=9.024，11.458，P=0.000，0.000)。觀察組復發率(3.33%，1/30)低于對照組(20.00%，6/30)，差異具有統計學意義(χ2=15.089，P=0.000)。

2.6 兩組子宮位置比較 治療前,兩組患者宮頸外口距基線距離比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者宮頸外口距基線距離長于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組患者宮頸外口距基線距離長于治療前，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組患者宮頸外口距基線距離長于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組宮頸外口距離比較

3 討論

子宮切口瘢痕憩室是剖宮產術后常見并發癥之一，近年來發病率逐年升高，患者臨床表現為月經時間延長、異常子宮出血、腰背部疼痛等，嚴重影響患者的生活質量及性生活質量。研究顯示[6]，子宮切口瘢痕憩室患者再次妊娠時出現不良妊娠(如瘢痕妊娠、子宮破裂、產后出血等)的概率極高，危及母嬰生命健康。目前一致認為手術是治療中重度子宮切口瘢痕憩室的最佳方法，最常見的方式為宮腹腔鏡和經陰道兩種途徑。宮腹腔鏡手術，術者可在宮腔鏡的引導下準確定位憩室，了解憩室的大小、厚度等參數，減少并發癥的發生，更適合盆腔廣泛粘連或合并其他婦科疾病患者[7]。對于憩室的處理方式主要有切除縫合術和折疊縫合術。馮佩明等研究表明[8]，宮腹腔鏡聯合治療子宮切口憩室，手術時間短，出血量少，住院時間短。張勇珍等研究顯示[9]，宮腹腔鏡下切除縫合術和折疊縫合治療子宮切口瘢痕憩室在術中出血、肛門排氣、月經恢復及宮內妊娠率等方面差別不大。但另外研究發現[10]，與切除縫合術相比，折疊縫合術術后并發癥少，出血量小。筆者從2014年開始使用宮腹腔鏡下折疊縫合術治療子宮切口瘢痕憩室，結果顯示，此方法術中出血少，手術時間短，術后月經恢復效果良好，復發率低。分析原因，可能與以下因素有關：(1)憩室折疊后局部組織厚度增強，減少了子宮破裂的機會；(2)子宮完整性未破壞，縮短了術后避孕時間；(3)子宮內膜能保持完整，降低了內膜異位癥、感染的發生率。

國外文獻報道稱[11]，后位子宮剖宮產后子宮切口憩室發生率高于前位子宮。Pomorski等研究結果也顯示[12]，后位子宮發生子宮切口憩室的機會是前位子宮2倍。分析原因可能為子宮后傾后屈位導致過度的牽拉子宮前壁，子宮切口張力增大，影響血液供應，不利于切口的愈合；子宮后傾后屈位引起惡露不能及時排出，導致宮腔發炎，影響切口愈合；傷口血腫促使內膜向肌層膨隆，導致憩室形成[13-14]。鑒于以上分析，筆者在原來手術方式的基礎上加用圓韌帶縮短術，并對比分析了其臨床療效及對患者生活質量、性生活質量的影響，結果顯示，宮腹腔鏡下縫合術聯合圓韌帶縮短術治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室的月經恢復情況、生活質量及性生活質量優于單純宮腹腔鏡下縫合術，可維持子宮的前傾前屈位。提示圓韌帶縮短術可提高患者的臨床效果。圓韌帶在維持子宮的前傾前屈位中發揮重要的作用，張力下降后可出現子宮脫垂。圓韌帶縮短術可一定程度上糾正子宮后傾后屈位，使子宮保持在前傾前屈位，有助于子宮切口的愈合，改善中盆腔缺陷，恢復陰道的正常軸向，從而改善生活質量及性生活治療。韓玉英等研究發現[15]，圓韌帶縮短術治療子宮憩室效果明顯，復發率低，宮內妊娠率高，與本次研究結果基本一致。但本次研究選取的病例數量較少，隨訪時間短，尚需要增加病例、多中心隨訪進一步明確其臨床療效。

綜上所述，宮腹腔鏡下折疊縫合術聯合圓韌帶縮短術治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室療效顯著，改善患者生活質量、性生活質量，增加宮內妊娠率，減少疤痕妊娠及復發率，值得臨床推廣。