妊娠晚期孕婦心理健康狀況及與分娩結(jié)局相關(guān)性分析

石 彥 河南省南陽市中心醫(yī)院婦一科 473009

妊娠晚期是指孕周28周之后直到分娩這一時(shí)間段。這個(gè)階段胎兒發(fā)育迅速，孕婦生理負(fù)擔(dān)較重，長期處于過度負(fù)荷狀態(tài)，這種過度負(fù)荷的應(yīng)激可能對(duì)孕婦的心理和情緒造成影響[1]，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、壓抑、敏感，主要表現(xiàn)出對(duì)新生兒的過度擔(dān)憂和對(duì)分娩的恐懼等，妊娠晚期出現(xiàn)的行動(dòng)不便、四肢浮腫、身體不適也是引起心理異常的因素。此外，孕期體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，是引發(fā)孕婦負(fù)性情緒乃至抑郁的重要原因。有文獻(xiàn)顯示孕婦焦慮、抑郁發(fā)生率高于非孕期人群(P<0.05)[2]。通常認(rèn)為孕期心理性癥狀不屬于病變，但長期的心理問題仍可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，通過改變內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)間接影響全身各器官、系統(tǒng)的功能，甚至影響胎兒發(fā)育。已有研究顯示孕婦產(chǎn)前心理健康狀況和產(chǎn)后抑郁、焦慮有相關(guān)性[3]。美國兒童發(fā)展研究會(huì)提出妊娠期抑郁對(duì)孩童在成長過程中的反社會(huì)行為有關(guān)，同時(shí)孕期壓力、心理狀況可能影響新生兒健康，孕期應(yīng)激和新生兒低體重已被證實(shí)有相關(guān)性[4]。國內(nèi)對(duì)孕產(chǎn)婦受教育程度、收入水平、孕婦剖宮產(chǎn)史等對(duì)分娩結(jié)局的影響已經(jīng)有了廣泛研究，但是對(duì)孕婦心理因素對(duì)分娩的影響尚不夠重視，相關(guān)研究也較少。為了降低剖宮產(chǎn)率、提高孕產(chǎn)婦和新生兒健康水平，我院進(jìn)行了此次研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2018年12月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并于我院分娩的331例孕產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周28～37周于我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查；(2)妊娠晚期問卷調(diào)查資料和分娩資料均完整；(3)均知曉本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書；(4)未合并嚴(yán)重軀體疾病；(5)無精神病史。考慮到多因素分析的檢驗(yàn)效能，樣本量數(shù)目在自變量數(shù)5～20倍為宜，本次自變量數(shù)目共為18個(gè)，因此此次共發(fā)放調(diào)查問卷500份，經(jīng)過篩選最終有效問卷為331份。

1.2 調(diào)查工具 (1)《孕婦一般情況調(diào)查表》：在查閱大量中外文獻(xiàn)、參考相關(guān)問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出《孕婦一般情況調(diào)查表》，主要調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征(年齡、生日、體重、受教育程度、婚姻狀況、民族、收入狀況等)、妊娠情況(目前孕周、期望的分娩方式、妊娠壓力、是否合并妊娠并發(fā)癥等)。(2)癥狀自評(píng)量表(Symptom checklist 90,SCL-90)：該量表為廣泛應(yīng)用的心理健康測(cè)試量表之一，是常用的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，一共包括90個(gè)項(xiàng)目，分別屬于強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、敵對(duì)、精神病性9個(gè)因子，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～5分五級(jí)評(píng)分法，1分為沒有，2分為很輕，3分為中度，4分為偏重，5分為嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高代表心理健康狀況越差。因子得分=某因子各項(xiàng)目總分/該因子項(xiàng)目數(shù)，單因子得分≥2分即判定為該因子陽性。(3)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：該量表是肖水源自行設(shè)計(jì)的符合我國社會(huì)支持情況的評(píng)定量表，共包括10個(gè)項(xiàng)目，分別屬于客觀支持、主觀支持、支持的利用度3個(gè)因子，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，各因子分?jǐn)?shù)越高表明得到的社會(huì)支持越多。(4)通過查閱分娩記錄獲得孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局資料，主要為分娩方式。

1.3 調(diào)查方法 于2016年即進(jìn)行門診預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整《孕婦一般情況調(diào)查表》的項(xiàng)目和問卷結(jié)構(gòu)，根據(jù)孕婦的填寫情況不斷完善調(diào)查表，在2016年底確定《孕婦一般情況調(diào)查表》最終版。本次研究開展前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，熟悉問卷調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查流程、溝通方式、答題規(guī)范，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語、嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。問卷調(diào)查采用一對(duì)一當(dāng)面調(diào)查的形式，問卷交于孕婦自行填寫，完成時(shí)間控制在30min內(nèi)，對(duì)于調(diào)查內(nèi)容不清楚的地方需對(duì)孕婦進(jìn)行詳細(xì)解釋，調(diào)查問卷完成后，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)審核并回收，統(tǒng)一歸檔保存。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期孕婦SCL-90評(píng)分和正常成人常模比較 本組331例孕婦SCL-90總分在114～260分，平均總分(142.52±24.69)分，顯著高于國內(nèi)常模組(P<0.05)，且強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、軀體化、抑郁、焦慮、恐怖6個(gè)因子評(píng)分均顯著高于國內(nèi)常模組(P<0.05)，詳見表1。對(duì)各個(gè)因子得分≥2分的人數(shù)占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)占前三位的為抑郁37例(11.18%)，軀體化31例(9.37%)，焦慮25例(7.55%)。

表1 妊娠晚期孕婦SCL-90各因子評(píng)分和常模比較分)

2.2 單因素分析結(jié)果 本組331例孕婦中分娩方式為剖宮產(chǎn)140例(42.30%)，順產(chǎn)191例(57.70%)，經(jīng)過單因素χ2檢驗(yàn)，期望的分娩方式、擔(dān)憂新生兒健康、擔(dān)心體型改變、主觀支持、客觀支持、軀體化、抑郁、焦慮為影響分娩方式的顯著因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 分娩方式的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3 分娩方式多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果 在上述單因素分析篩選出顯著因素的基礎(chǔ)上行多因素分析。進(jìn)入模型的變量有期望的分娩方式、擔(dān)憂新生兒健康、擔(dān)心體型改變、主觀支持、客觀支持、軀體化、抑郁、焦慮。經(jīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ虵=22.772,P=0.000，說明模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示期望的分娩方式、擔(dān)憂新生兒健康、主觀支持、客觀支持、軀體化、抑郁為顯著影響因素，主觀支持、客觀支持為剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素(OR=0.83)，其余變量為危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心理健康是指人心理活動(dòng)過程內(nèi)在協(xié)調(diào)一致、內(nèi)容完整，即行為、意志、情感、認(rèn)知、人格完整且協(xié)調(diào)[5]。世界衛(wèi)生組織對(duì)心理健康的定義為：智力正常、善于協(xié)調(diào)和控制情緒、人際關(guān)系和諧、可以適應(yīng)和改善環(huán)境、擁有健康的人格、心理行為和年齡相符、善于控制情緒。目前已有大量研究證實(shí)孕婦在孕期抑郁、焦慮發(fā)生率較高，親友對(duì)分娩的夸大訴說、對(duì)產(chǎn)痛的恐懼、分娩結(jié)局的不確定性給產(chǎn)婦帶來了巨大的壓力和心理負(fù)擔(dān)，造成了不同程度的心理健康問題。根據(jù)此次研究結(jié)果顯示，本組331例妊娠晚期孕婦SCL-90評(píng)分中強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、軀體化、抑郁、焦慮、恐怖6個(gè)因子評(píng)分均顯著高于國內(nèi)常模組(P<0.05)，提示妊娠晚期孕婦心理健康問題較常人更為突出。SCL-90的9個(gè)因子中抑郁、軀體化、焦慮3個(gè)因子檢出陽性率最高，可國內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道數(shù)據(jù)相近，廖媚等[6]報(bào)道孕期焦慮發(fā)生率為6.31%，韋月顏等[7]報(bào)道晚期孕婦抑郁發(fā)生率為14.29%。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性大大提高，成為解決難產(chǎn)、高危妊娠的重要手段，但是也帶來了諸多不良影響，無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)增加了再次妊娠子宮破裂、胎盤異常等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可能導(dǎo)致新生兒綜合征、新生兒免疫力低下等，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦和新生兒健康。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)同剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥的重要手段，但并不是一種理想的分娩方式。我國剖宮產(chǎn)率近年來呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，無醫(yī)學(xué)指征的選擇剖宮產(chǎn)比例大幅增加，心理因素已經(jīng)成為其選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的重要因素[8]。本文結(jié)果顯示，期望的分娩方式、擔(dān)憂新生兒健康、主觀支持、客觀支持、軀體化、抑郁、焦慮為影響妊娠晚期孕婦分娩方式選擇的顯著因素。

期望的分娩方式對(duì)分娩方式的選擇影響最為顯著，大多孕婦期望選擇剖宮產(chǎn)多是出于對(duì)分娩的恐懼心理，從網(wǎng)絡(luò)、電視、口口相傳的方式了解到她人分娩的痛苦經(jīng)歷可能對(duì)孕婦產(chǎn)生了較大的影響，帶來強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，從而最可能對(duì)分娩方式的選擇產(chǎn)生影響；擔(dān)憂新生兒健康也是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，可能的原因是大多年齡較大或是有過服藥、流產(chǎn)史的孕婦更容易對(duì)新生兒健康產(chǎn)生過度擔(dān)憂，不僅對(duì)孕婦的心理健康產(chǎn)生影響，同時(shí)也是影響分娩方式的直接因素；根據(jù)社會(huì)支持理論，孕婦的社會(huì)支持主要來源于家庭，而有效的社會(huì)支持能夠降低垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的反應(yīng)性[9]，減少妊娠帶來的生理和心理應(yīng)激。客觀支持包括親人、朋友、同事等帶來的實(shí)際上的物質(zhì)聯(lián)系，是客觀存在的社會(huì)支持，主觀支持是指主體在主觀感受上的被愛、被尊重、被理解的情感體驗(yàn)。本文結(jié)果顯示，客觀支持和主觀支持均為剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，提示不僅有形的保障和經(jīng)濟(jì)支持對(duì)分娩方式有影響，良好的人際關(guān)系、家庭的理解包容也有一定影響；本文結(jié)果顯示SCL-90軀體化因子和抑郁因子是剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，這和大多學(xué)者觀點(diǎn)一致，馬曉燕等[10]研究表明剖宮產(chǎn)組孕婦抑郁、焦慮、軀體化評(píng)分顯著高于順產(chǎn)組。