超聲參數在預測剖宮產瘢痕妊娠大出血中的應用觀察

牛 靜 河南科技大學第一附屬醫院超聲科，河南省洛陽市 471003

剖宮產瘢痕妊娠指孕卵植入到子宮切口處的瘢痕位置處，是一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產手術較罕見的遠期并發癥。隨著近年來剖宮產率的提高，剖宮產切口部位瘢痕妊娠的發生也呈現上升趨勢[1]。在瘢痕妊娠的并發癥中，子宮破裂大出血是較為常見且嚴重的一種，對孕婦的生命安全產生了嚴重威脅，可能需切除子宮挽救生命[2]。超聲檢查在剖宮產瘢痕妊娠的診斷、治療中具有重要價值，但目前關于超聲檢查在剖宮產瘢痕妊娠患者發生大出血風險的預測價值則少有報道。基于此，本研究對96例剖宮產瘢痕妊娠患者的超聲檢查資料進行回顧性分析，探討剖宮產瘢痕妊娠大出血的超聲預測指標，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2019年6月在我院就診并經手術病理證實的剖宮產瘢痕妊娠患者的基本臨床資料以及超聲檢查資料，所有患者均于治療前3d內行經腹或經陰道盆腔超聲檢查，根據治療過程中的出血情況分為大出血組、非大出血組。納入標準：大出血組：出血量≥400ml；非大出血組：出血量<400ml。排除標準：超聲檢查資料或臨床資料不完整；合并其他出血性疾病。最終96例患者納入本研究，其中大出血組25例、非大出血組71例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：儀器采用美國GE-Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配有3～5MHz頻率(經腹超聲)、5～9MHz頻率(經陰道超聲)探頭。實施常規婦科超聲檢查，若發現疑似為子宮下段剖宮產切口瘢痕妊娠，對病灶進行多切面掃查，明確病灶與子宮下段剖宮產切口瘢痕的相對位置關系，記錄病灶位置、大小、內部回聲、內部與周邊血流情況、病灶處殘余肌層厚度以及動脈峰值流速、阻力指數，分別于最大橫切面、縱切面量取病灶左右徑、上下徑、前后徑，病灶外緣作為測量點，表示絨毛組織的高回聲區。計算左右徑、上下徑、前后徑的平均值作為病灶平均徑。

1.2.2 瘢痕妊娠分類[3]：根據病灶內部回聲判斷瘢痕妊娠類型，將瘢痕妊娠分為包塊型、孕囊型，前者內部回聲較為雜亂，后者病灶可見妊娠囊樣結構，進一步可分為外生型、內生型。

1.2.3 病灶血流豐富程度分級[4]： Ⅰ級：病灶內部及周邊有少許血流信號或未見血流信號；Ⅱ級：病灶內部及周邊見中等程度血流信號；Ⅲ級：病灶內部及周邊見花色豐富血流信號，或伴動靜脈瘺形成。

1.3 觀察指標 比較兩組患者超聲檢查結果(病灶平均徑、瘢痕妊娠類型、病灶血流豐富程度、殘余肌層厚度、動脈峰值流速、阻力指數)，對出血相關危險因素進行Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS17.0分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 96例患者中，25例術中出現大出血，兩組患者年齡、治療方式、人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組患者超聲檢查結果比較 大出血組病灶平均徑大于非大出血組，殘余肌層厚度小于非大出血組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組瘢痕妊娠類型以及病灶血流豐富程度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，動脈峰值流速、阻力指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者超聲檢查結果比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 經Logistic回歸分析，病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度是剖宮產瘢痕妊娠患者大出血的預測因素，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是一種罕見的特殊部位妊娠，其發病機制尚未完全明晰，目前認為，主要與剖宮產手術造成的損傷、多次流產導致的子宮基質與內膜破損、子宮切口瘢痕愈合不佳等原因有關[5]。隨著近年來剖宮產率的逐年上升，剖宮產瘢痕妊娠發生的例數呈上升趨勢。

由于剖宮產切口瘢痕收縮能力不足，加之患者子宮峽部肌層普遍較薄，瘢痕部位妊娠在流產或刮宮時，斷裂的血管難以自行關閉，因此易引發大出血[6]。雖有研究顯示，術前子宮動脈栓塞術可降低患者大出血風險，但子宮動脈栓塞術為有創治療，并發癥發生率高，且可能增加后續不孕、流產、早產風險，因此需謹慎選擇[7]。先前有學者提出，超聲檢查提示病灶平均徑小于20mm、瘢痕妊娠類型為內生型、殘余肌層厚度5mm以上、孕囊種植部位有少許血流信號或無血流信號者，可嘗試實施超聲引導下的清宮術[8]；另有文獻研究指出，孕齡不超過7周、殘余肌層厚度3.5mm以上者，可在超聲監視下實施謹慎刮宮[9]。諸如此類研究多為個案，尚未達成共識。

本研究對比大出血組患者與非大出血組患者的超聲檢查結果，并采用Logistic回歸分析，篩選出了四個與剖宮產瘢痕妊娠大出血有關的影響因素：病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度，與馬一博等[10]的文獻研究結果相似。病灶越大，對肌層的侵犯越嚴重，更易導致大出血等嚴重并發癥，提示早診斷、早治療極為重要[11]。瘢痕妊娠分型體現了妊娠囊的不同生長方式，外生型病灶突出于肌層，對肌層侵犯更嚴重，因而出血風險更高[12]；內生型朝宮腔內生長，與宮腔妊娠相似，出血風險相對較小，因此外生型瘢痕妊娠發生大出血的風險明顯高于內生型[13]。病灶處肌層厚度是預測大出血、子宮破裂的重要指標，殘余肌層越厚，大出血的發生風險越小[14]。因剖宮產瘢痕處蛻膜組織缺乏，絨毛易在肌層植入，周圍可形成豐富的滋養血流，病灶血流豐富程度可在一定程度上反映新生血管密度，體現病灶血管破裂的概率，因而可預測出血風險[15]。

綜上所述，超聲檢查應用于剖宮產瘢痕妊娠患者術前，對術中大出血有一定的預測價值，術前重點檢測、觀察病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度，可為術中大出血風險的預測以及治療手段的選擇提供有效依據。