性別對輸尿管鏡碎石術后尿源性膿毒血癥發生的影響

張園 尋陽 盧俊霖

術后膿毒血癥是輸尿管鏡碎石術(URS)術后主要并發癥之一，其發生率為0.3%～7.4%[1-2]。膿毒血癥的發生使病人住院時間、住院費用增加，還可能出現腎衰竭、感染性休克甚至死亡。因此，如何識別膿毒血癥高風險病人，尤其是早期識別，對于及時采取針對性的措施非常重要。目前，URS術后膿毒血癥的危險因素可分為病人自身因素、術前感染和結石因素等[2-4]。而對于某些因素，如性別，盡管有研究認為其是術后感染的獨立預測因子，但對于性別是如何影響感染的發生尚不清楚。本研究探討術前因素與URS術后感染的關系，揭示性別影響術后感染的潛在途徑。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2018年12月在我院行URS治療的病人759例。納入標準：(1)術前CT診斷為單發輸尿管上段結石；(2)于我院行URS治療；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)存在腎臟解剖異常(包括馬蹄腎、孤獨腎、移植腎等)；(2)合并泌尿系統之外的感染；(3)合并免疫疾病。本研究獲得華中科技大學同濟醫學院倫理委員會批準(批準號：2019S1035)。

二、方法

從醫院病案科收集病人資料，包括性別、年齡、身體質量指數BMI)，合并癥(高血壓，冠心病，糖尿病)，術前發熱(體溫高于38 ℃)，結石相關信息(結石直徑，術前是否置管，腎積水)，血白細胞計數，血生化檢查(肌酐、膽固醇)，尿培養，尿白細胞和手術時間。對于術前存在感染的病人，取抗生素治療前的感染相關檢查結果(發熱，血白細胞，尿白細胞，尿培養)，其余檢查結果取距離手術最近1次。根據國際sepsis定義，結合手術特征，本研究中將膿毒血癥定義為手術后48小時內出現感染和全身炎性反應綜合征(SIRS)[5]。后者包括以下4項中至少2項：(1)體溫高于38 ℃；(2)心率>90 bpm；(3)呼吸頻率>20次/分；(4)血白細胞計數<4×109/L或>12×109/L。

對于術前存在感染的病人，通過足療程抗生素(二代頭孢菌素或左氧氟沙星)控制感染后進行手術。未存在感染的病人，術前預防性使用1天抗生素。術中，通過壓力敏感泵(沈大醫療，中國)調節腎內灌注流量，以控制腎內壓力，腎內灌注壓約150 cm H2O。術后常規應用3天抗生素，對于術后感染的病人，根據藥敏結果調整抗生素種類及療程。

三、統計學分析

應用SPSS 24.0軟件分析數據。圖片由GraphPad Prism 8繪制完成。連續變量用均值表示，并用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗對比組間差異。分類變量用頻數和百分數表示，并用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。Logistic回歸模型用于調整其他因素對性別的影響，多因素Logistic回歸模型用于評價多個指標對結局的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

研究共納入行URS的病人759例，43例病人(5.67%)術后發生了膿毒血癥。據此將病人分為膿毒血癥組、非膿毒血癥兩組，比較兩組間術前指標的差異。結果顯示，老齡、女性、術前發熱、尿培養陽性、尿白細胞陽性更易發生膿毒血癥(表1)。而BMI、手術時間、結石直徑、術前置管、腎積水、合并癥、膽固醇、肌酐在兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對于白細胞增多(≥10×109/L)的病人膿毒血癥的發生率更高:膿毒血癥組為23.3%，非膿毒血癥組為8.7%(P<0.05)。

單因素分析發現，女性約有3倍于男性的風險發生術后膿毒血癥(OR=3.498，P<0.05)(圖1)。將其他因素逐個納入僅含有性別的Logistic回歸模型，以校正性別對術后膿毒血癥的影響(圖1)。年齡、BMI、結石大小、術前置管、糖尿病、術前發熱、肌酐、膽固醇、血白細胞升高、腎積水、尿白細胞陽性均不能改變性別對膿毒血癥發生率的影響，其OR值維持在3.010～3.768。而對于尿培養陽性調整發現，性別對膿毒血癥發生的影響無統計學意義(OR=1.926，P>0.05)。對性別和尿培養的關系進一步分層分析。尿培養陽性的病人中，女性膿毒血癥發生率(39.6%)略高于男性(24%)，差異無統計學意義(P>0.05)。而對于尿培養陰性的病人，膿毒血癥發生率均較低，女性(3.8%)和男性(2.1%)之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 各因素校正性別對膿毒血癥發生的影響。當用尿培養陽性校正性別對術后膿毒血癥的影響時，其OR值顯著下降，差異無統計學意義

對表1中具有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型(表2)。結果表明，年齡、性別、術前發熱、尿培養陽性、尿白細胞陽性5個指標中，僅尿培養陽性具有統計學意義(OR=12.042，P<0.05)。

表1 病人基本資料(例，%)

表2 術后膿毒血癥危險因素多因素Logistic回歸

討論

輸尿管鏡術后并發癥包括感染，輸尿管損傷，輸尿管穿孔，出血等并發癥。術后感染最為常見。早期識別術后感染高危病人一直是輸尿管鏡手術研究的重點。本研究結果表明，膿毒血癥發生率為5.67%，與文獻報道相符[1-2]。單因素分析發現,其發生與年齡、性別、術前發熱、血白細胞、尿培養、尿白細胞相關，其中，術前發熱、血白細胞、尿培養、尿白細胞表明病人術前具有感染狀態，即便經過抗生素治療，指標轉陰后，這些病人的術后感染發生率仍然較高。

據此，本研究通過各個因素校正了性別對術后膿毒血癥的影響發現，女性尿路感染的比例遠高于男性，可能是女性易發生術后膿毒血癥的原因。Jordan等[3]對輸尿管鏡術后發熱/SIRS進行單因素分析顯示,性別為重要的危險因素，繼而分析了男性與女性病人基本資料的差異，結果表明，女性病人術前尿培養陽性的比例遠大于男性。Ruslan等[6]單因素分析發現，女性是經皮腎鏡取石術術后SIRS的危險因素，但在多因素分析中校正了多次穿刺、結石負荷、鳥糞石、結石培養、尿培養等5個因素后，性別則與術后SIRS不呈現相關性。Amihay等[7]通過多因素分析評估性別為URS術后膿毒血癥的獨立危險因素，但在校正Charlson并發癥評分、尿培養、雙J管培養后，OR值從5.85下降到4.2。這些研究均表明女性對術后感染的影響與尿培養的發生有密切的關系。在本研究結果也證明了女性-尿路感染-術后膿毒血癥之間的發展關系。

尿路感染，如大腸埃希菌感染，與性別密切相關。曾文冰[8]回顧性分析了1 671例尿路感染的病人資料，其中女性占較大比例(63.36%)。成年人(年齡>18歲)中女性尿路感染發病率約為12.6%，男性僅為3%[9]。對于性生活較頻繁的年輕女性，以及雌激素水平降低的絕經后女性，由于陰道pH上升，對病菌的防御能力下降，增加了尿路感染的風險[10]。對于尿培養陽性的病人，在URS術中向腎內灌注生理鹽水所造成的腎內壓升高，可將腎盂內的殘余病原菌或其產物反流到血液循環中，從而造成術后感染。

本研究結果表明，尿培養陽性是URS術后發生膿毒血癥最重要的危險因素，其原因是因為腔道內操作可能將膀胱內致病菌攜帶至腎盂內，造成腎盂感染高風險；此外，輸尿管鏡術中由于不斷的腎內灌注產生的腎內高壓，使致病菌或致病因子逆流進入血液循環，從而導致膿毒血癥的發生。因此，在臨床工作中應重視術前對女性尿路感染的評估，可考慮降低術中腎盂內壓力等方式來降低感染風險。