經內鏡逆行性胰膽管造影術結合茵連化濁解毒湯治療膽總管結石臨床研究

李 猛

（河南省夏邑縣人民醫院普外科，河南 夏邑 476700）

膽總管結石包括原發性與繼發性，多發生于膽總管下段，臨床多表現為上腹部絞痛、黃疸、對穿式背痛等，膽總管結石可引起膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎等，若不及時治療會因膽汁淤積、肝功能受損等造成感染情況加重，對患者的生命健康造成威脅。經內鏡逆行性胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽總管結石的重要方法，具有創傷小、并發癥少等優勢，其應用可快速緩解膽道梗阻情況，但患者術后肝功能、黃疸恢復等仍需較長時間，且有較高的復發風險［1］。近年來中藥應用于手術康復治療中的效果得到肯定，茵連化濁解毒湯有化濁解毒的作用［2］，本研究用ERCP聯合茵連化濁解毒湯治療膽總管結石效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共102例，均為2019年1月至2020年8月本院治療患者。用隨機抽簽法分為對照組和實驗組各51例。對照組男30例，女21例；年齡30～71歲，平均（52.41±6.58）歲；病程4～6個月，平均（4.89±0.56）個月；結石數量2～4枚，平均（2.42±0.36）枚；膽總管內徑小于1.5cm23例，≥1.5cm28例。實驗組男29例，女22例；年齡29～70歲，平均（52.27±6.63）歲；病程4～7個月，平均（4.93±0.59）個月；結石數量2～3枚，平均（2.39±0.31）枚；膽總管內徑小于1.5cm21例，≥1.5cm30例。兩組性別、年齡、病程、結石數量、膽總管內徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《中醫內科常見病診療指南·病癥部分》［3］和《黃家駟外科學》［4］中膽總管結石中西醫診斷標準，并經影像學檢查確診；②接受ERCP治療；③年齡18歲以上；④耐受本研究所用藥物；⑤患者及其家屬了解研究內容，自愿加入。

排除標準：①合并有其他肝膽疾病、腫瘤、出凝血功能異常、精神疾病等；②膽道狹窄；③前1個月接受過相關治療；④有腹腔手術史；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 治療方法

兩組均接受ERCP。通過造影明確膽總管結石的位置、大小、數量，在內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，借助網籃將結石取出，對于較大的結石先用離子沖擊波擊碎，再取出，之后用生理鹽水對膽道進行反復沖洗，并再次造影觀察膽道情況，確認沒有充盈、缺損情況后置管引流。術后接受常規對癥支持治療，包括胃腸減壓、抗感染、保肝護膽等。

實驗組術后加用茵連化濁解毒湯。蒲公英、茯苓、白花蛇舌草各15g，白術10g，黃芩、豆蔻、半枝蓮各9g，黃連、砂仁各6g。肝郁氣滯加柴胡12g、枳殼15g，肝膽濕熱加苦參、茵陳各10g，瘀血阻滯加莪術、三棱各10g，肝陰不足加玄參、麥冬各20g。日1劑，冷水煎至300mL，早晚溫服，連續治療7天。

3 觀察指標

中醫證候積分：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》證候積分標準［5］評價治療前（術前）后（術后7d）右脅脹滿疼痛、寒戰發熱、黃疸的嚴重程度，分數計為0～3分，分數越高表示癥狀越嚴重。

膽汁引流量：手術后1、3、5、7天的膽汁引流量。

肝功能：治療前后取兩組患者空腹靜脈血3mL，分離血清，應用速率法檢測其中谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、谷草轉氨酶（AST）的水平。

4 治療結果

兩組治療前后中醫證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

組別 例 右脅脹滿疼痛 t P 寒戰發熱 t P 黃疸 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 51 2.72±0.18 1.29±0.16 42.404 0.000 2.07±0.38 1.15±0.14 16.224 0.000 2.20±0.24 1.19±0.26 20.385 0.000實驗組 51 2.74±0.20 0.97±0.14 51.777 0.000 2.05±0.41 0.70±0.08 23.079 0.000 2.19±0.27 0.56±0.09 40.901 0.000 t 0.531 10.749 0.255 19.930 P 0.597 0.000 0.799 0.000

兩組手術后同期膽汁引流量見表2。

表2 兩組手術后同期膽汁引流量比較 （mL，±s）

表2 兩組手術后同期膽汁引流量比較 （mL，±s）

組別 例 手術后1d 手術后3d 手術后5d 手術后7d對照組 51 152.37±55.24 212.47±33.46 258.21±76.34 288.25±125.14實驗組 51 181.22±61.72 269.35±46.48 330.42±91.53 393.37±132.26 t 2.487 7.093 4.327 4.123 P 0.015 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后肝功能指標見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較 （U/L，±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標比較 （U/L，±s）

組別 例 ALT t P γ-GT t P AST t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 51 97.84±10.19 48.93±6.18 29.309 0.000 90.03±4.39 39.48±5.23 52.868 0.000 112.27±15.36 59.41±7.24 22.231 0.000實驗組 51 98.12± 9.97 37.76±5.22 38.303 0.000 89.78±9.15 30.89±4.41 41.405 0.000 112.18±14.39 49.02±6.23 28.765 0.000 t 0.140 9.861 0.176 8.967 0.031 7.768 P 0.889 0.000 0.861 0.000 0.976 0.000

5 討 論

ERCP治療膽總管結石可清除膽結石，解除膽道梗阻情況，但術后相關功能恢復過程較長，期間易出現并發癥、癥狀加重等情況，因此ERCP術后促進相關功能恢復對改善預后有重要意義［6］。術后常規對癥治療，包括胃腸減壓、抗感染、保肝護膽等，雖可緩解術后的不適癥狀，但對肝膽功能恢復的促進作用欠佳［7］。

膽總管結石屬中醫“黃疸”“肋痛”范疇。膽為“中精之腑”，膽總管結石的發生由飲食不節、中焦濕熱、情志不暢等引起的肝膽血瘀氣滯、膽汁郁結所致。手術后痰濁余邪未消，加之手術操作損傷經絡致氣機失常，故治療應以疏肝利膽、行氣降濁、瀉熱解毒為原則［8］。茵連化濁解毒湯中蒲公英清熱平肝，解毒散結；茯苓健脾滲濕，利水寧心；白花蛇舌草活血解毒，清熱祛瘀；白術滋陰和中，燥濕健脾；黃芩清熱瀉火，祛濕解毒；豆蔻溫中行氣，消痞化濕；半枝蓮活血解毒，清熱化瘀；黃連瀉火燥濕，清熱解毒；砂仁降濁化濕，開胃溫脾。諸藥合用，有除濕行氣、瀉熱降濁、解毒祛瘀之效。與膽總管結石術后的治療原則相符［9］。研究表明［10-11］，蒲公英、茯苓、黃芩、黃連治療膽石癥有利于降低膽汁β-葡萄糖醛酸酶的活性和非結合性膽紅素的水平，增加膽酸、磷脂水平，進而抑制膽結石再生。同時可促進膽囊收縮，降低膽汁黏度，促進膽汁排出。研究表明［12］，蒲公英水煎湯可通過提高肝臟中單磷酸活化蛋白激酶、琥珀酸脫氫酶的活性和糖原含量，對肝細胞起到保護作用，同時白花蛇舌草應用于肝內膽汁淤積模型大鼠，可通過誘導膽鹽輸出泵和多藥耐藥相關蛋白2的表達促進膽汁分泌，減輕肝臟炎性反應，保護肝功能。本研究結果顯示，治療后實驗組血清ALT、γ-GT、AST水平顯著低于對照組，表明茵連化濁解毒湯與ERCP聯合治療膽總管結石可改善患者的肝功能。

ERCP結合茵連化濁解毒湯治療膽總管結石可改善臨床癥狀和肝功能，促進術后膽汁排出。