持續質量改進（CQI）在醫療投訴中的應用

李文，計光躍，王瑱，徐贊新，沈家勇，謝淑敏

同濟大學附屬上海市第十人民醫院綜合接待辦，上海 200072

持續質量改進（continuous quality improvement,CQI）是在全面質量管理基礎上發展起來的，是一種使員工們參與計劃設計并實現持續改進流程的具有一定結構的組織過程，用以提供符合或者超過人們期望的高質量健康服務[1]。PDCA 循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環。全面質量管理的思想基礎和方法依據就是PDCA 循環。 PDCA 循環的含義是將質量管理分為4 個階段，即Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和 Act（處理）[2]。 醫療投訴包含了患者對醫院的意見和建議，重視并及時妥善地處理投訴是對潛在危機的排除。通過總結分析常見的投訴原因，讓醫院不斷改善服務和管理，維護醫院的形象和信譽。該院于2019 年1 月實施了持續質量改進，希望能降低醫療投訴，維持穩定的醫療秩序。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院 2017 年 1—12 月 479 醫療投訴、2018 年1—12 月 597 件醫療投訴和 2019 年 1—12 月 427 件醫療投訴作為該次的研究資料，資料的來源主要是門急診辦公室的門急診投訴登記臺賬和綜合接待辦的住院患者的醫療投訴安全綜合管理平臺（由新海聯達公司設計）。具體資料見表1、表2。參加醫患溝通能力培訓的是該院的20 名門診醫生。

表1 投訴原因的分類

表2 2017—2019 年醫療投訴原因分析［n（%）]

1.2 方法

計劃階段：對門急診和住院患者的投訴原因進行總結分析，主要的投訴問題分為資質、檢查/檢驗、治療、醫患溝通、病史質量、護理問題等。經分析主要分為技術類投訴和非技術類投訴。由醫務處、接待辦、門急診辦公室以及每個科室各安排的醫療質量安全員組成醫療安全委員會，對發生的醫療投訴問題及時匯報，討論解決問題的對策。

執行階段：①技術類投訴：加強相關醫務人員技能培訓，對疑難的病歷可以組織全院會診，必要時啟動院外會診。②非技術類投訴：鑒于醫患溝通投訴量最大，該院采用《卡爾加里劍橋指南》作為醫患溝通培訓的工具，把對醫院工作人員的合理有效的投訴與工作人員的績效掛鉤，定期組織醫療安全檢查，對投訴的問題進行落實和隨訪。 每月的三基培訓中增加醫療安全講評，對投訴和糾紛比較多的科室接待辦工作人員深入到科室進行通報批評并要求改正。

檢查階段：通過下一階段的投訴情況正面反應持續質量改進的效果，通過對科室的不定期抽查從側面反面改進的效果。 采用利物浦醫生溝通能力評價量表（LCSAS）作為評價醫生醫患溝通能力的評價指標，共12 個條目，分為4 個維度，包括基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、給出信息能力，其計分方式分為4 級（0 為不可接受、1 為較差、2 為可接受、3 為很好）。

處理階段：根據檢查階段的結果，對成功的經驗進行總結經驗，對未能解決的轉到下一輪的PDCA 循環中去，尋找解決問題的辦法。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫療業務量和醫療投訴情況

該院近3 年的門急診量和住院號患者的數量一直在不斷攀升，2018 年該院門診量為2 647 412 例，住院患者數量為99 803 例，2019 年，該院門診量為2 876 356 例，住院患者數量為111 105 例，但2017—2018 年該院醫療投訴情況總體在不斷地增加，院部要求對醫療投訴情況加強管理。通過持續質量改進，該院2019 年的醫療投訴情況得到了改善，醫療投訴中的資質類投訴幾乎做到了完全避免，但是治療類的醫療投訴未得到明顯改善。

2.2 醫患溝通改善情況

作為醫療投訴中的醫患溝通類投訴，一直在該院的各類投訴排行中居首，也一直是醫院投訴部門希望減少和可能減少的醫療類投訴，該次的研究中，該院采用《卡爾加里劍橋指南》對醫生的醫療溝通能力進行培訓，培訓前后的LCSAS 評分結果顯示，該院入選問卷調查的醫生的基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、給出信息能力都比之前得到了改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表 3 醫生培訓前后 LCSAS 評分對比[（），分]

表 3 醫生培訓前后 LCSAS 評分對比[（），分]

時間 基本溝通能力尊重與同理心 提問能力 給出信息能力培訓前培訓后t 值P 值1.10±0.738 2.20±0.632-3.161 0.012 1.40±0.516 2.20±0.919-4.000 0.030 1.80±0.632 2.20±0.422-2.449 0.037 1.50±0.707 2.30±0.675-4.000 0.030

2.3 醫療投訴和賠償情況

醫療投訴是醫療糾紛賠償的前端，醫療投訴增加時賠償的風險也會相應的增加，該研究發現主要的醫療糾紛賠償發生在治療方面，通過一年的持續質量改進，該院2019 年醫療投訴和賠償情況有了明顯好轉，特別是在治療方面的賠償。2019 年總的投訴與賠償情況及治療方面的投訴和賠償情況與2018 年的數據相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 2018 年和2019 年投訴和賠償對比

3 討論

3.1 醫療投訴的影響

醫患矛盾已經成為影響我國現行醫療體制的主要社會問題之一，據調查，醫療投訴對醫生及醫患關系有顯著的負面影響，大多數醫生在接到投訴后的一段時間里需要情感上和業務上的支持[3]。有關問卷調查，醫生在接到醫療投訴后他們經歷了包括憤怒、抑郁、羞愧、內疚和減少醫療行為等不良情緒。約有三分之一的醫生報告說，他們對患者(除了投訴者)的信任度和親善感有所下降，對不確定性的容忍度和臨床實踐的信心也有所下降[4]。作為醫療投訴管理部門，在保護自己工作人員的同時，也要認識到投訴可能是潛在的有用的醫療質量保證工具，投訴可以反映醫療系統的缺陷， 根據醫療投訴原因看來，相當一部分醫療投訴可以通過持續質量改進的方法改善[5]。

3.2 醫患溝通的重要性

新時代我國社會主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，作為一線城市的公立三甲醫院，如何更好地為越來越多的患者做好醫療服務工作，一直是醫院發展追求的目標。 醫患溝通不暢、治療結果的不滿意是導致醫療投訴的主要原因，改善溝通，解決導致不良結果的原因，可以適當降低醫療投訴[6]。 作為該次研究中心提到的《卡爾加里劍橋指南》，是目前非常有效的提高醫生溝通能力的方法[7-8]。必須強調的是，雖然醫患溝通是由一種道德的約束，但是這些約束有助于改善醫療環境。 在醫患溝通中，符號思維和理性思維一樣重要，要盡量避免容易激怒患者的言辭“這是我們的政策”“你不能這么做”“你應該”“我幫不了你”“我們所能做的就是”[9]。患者對醫療專業人員的期望是得到尊嚴和尊重、靈活有質量地解決問題、承擔責任和支持。

3.3 醫療賠償的合理化

醫療事故賠償是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害后經醫療事故鑒定委員會鑒定構成醫療事故由醫療機構對患者進行的賠償[10]。 醫務人員需對正常的醫療事故進行合理的賠償，但是近年來無過錯醫療損害成了困擾醫務工作者執業信心的一大難題。無過錯醫療不良事件是一種必然會發生的事件，作為醫療機構和醫療人員應該予以重視， 需要強調的是無過錯的責任劃定不應該歸責于患者，也不應該歸責于醫療人員和醫療機構[11]。第三方賠償主體的引入，使醫療風險得到了社會化多主體的分擔，即補充型醫療保險的社會性和互助性有效地彌補了現行一般醫療保險制度的不足，發揮著醫療機構與患者之間解決醫療糾紛的潤滑劑作用， 醫療機構參保醫責險、患者參保醫療意外險， 無疑是化解醫療風險的科學做法，有利于醫患雙方就解決方案達成一致意見， 縮短醫療糾紛的解決周期。