康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系研究

關(guān)欣 ，郗海濤 ，張文毅 ，賈如冰 ，張音

1.軍事科學院軍事醫(yī)學研究院衛(wèi)生勤務(wù)與血液研究所，北京 100850；2.首都醫(yī)科大學附屬北京康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100144

康復(fù)醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。隨著我國社會經(jīng)濟水平的提高，人民群眾對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，我國康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展方興未艾。 根據(jù)國際四大會計師事務(wù)所之一的畢馬威（KPMG）對中國康復(fù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年，我國康復(fù)專科醫(yī)院數(shù)量已達到637 家，較2011 年增加了11.3%[1]。 在2016 年北京市衛(wèi)生計生委等9 部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強北京市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》精神指導(dǎo)下，目前北京市已有15 家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院[2-3]，上海近年來也有5 家二級綜合醫(yī)院在政府的支持和主導(dǎo)下轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，新建康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)如雨后春筍[4]，但是管理質(zhì)量參差不齊。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理是康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價標準，該研究旨在科學合理地建立康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，加強康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)院全面質(zhì)量提高，以期對我國康復(fù)醫(yī)院建設(shè)和管理提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究以非營利性康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標為研究對象。指標的初選來源于文獻調(diào)研及焦點小組訪談，形成康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標庫。

1.2 方法

1.2.1 文獻調(diào)研法 通過查閱大量文獻，收集康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標，梳理指標遴選的范圍，學習遴選指標的方法及相關(guān)資料的統(tǒng)計分析方法。

1.2.2 焦點小組訪談法 焦點小組訪談法是由哥倫比亞大學社會系教授Merton,R.K 和他的同事于20 世紀40年代開創(chuàng)和運用的一種定性研究方法，由研究者預(yù)先設(shè)計好主要的研究問題，組織被訪者參與討論，在訪談中表達自己的主觀感受[5]。 該研究邀請某三級康復(fù)專科醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處長、醫(yī)療質(zhì)量處長、康復(fù)醫(yī)學科主任組成焦點小組，通過集中討論，在科學性、可操作性、系統(tǒng)性原則的基礎(chǔ)上對康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標進行初步篩選和分類，確定了由4 個一級指標、12 個二級指標、42 個三級指標構(gòu)成的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價體系初始邏輯框架，并形成調(diào)查問卷。

1.2.3 德爾菲法 德爾菲法（Delphi Method）是 20 世紀40 年代由美國蘭德公司首次應(yīng)用的一種定性預(yù)測決策方法，也稱專家調(diào)查法，采用問卷函詢的方式，對選定的專家進行一輪或數(shù)輪咨詢，從而獲得預(yù)測結(jié)果的評價方法[6]。該研究從國內(nèi)康復(fù)醫(yī)療管理領(lǐng)域中選取了25 名咨詢專家，覆蓋了業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、康復(fù)臨床科室負責人等資深醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理專家和臨床專家，并向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問卷。問卷包括兩個部分，第一部分為專家基本情況調(diào)查，包括姓名、工作單位、職務(wù)、職稱、學歷、從事康復(fù)醫(yī)療管理工作年限，以及對各類指標的熟悉程度和打分判斷依據(jù)，熟悉程度分為6 個等級，判斷依據(jù)分為4 類，并分別設(shè)定不同的系數(shù)[7]，見表1、表2；第二部分為主體部分，將備選評價指標設(shè)置Likert5 級量表，即非常同意、同意、不太同意、不同意和非常不同意，分別賦予 9 分、7 分、5 分、3 分、1 分的分值，同時設(shè)置修改意見欄， 請專家對每一個評價指標做出判斷，并可以提出增刪或修改意見。回收問卷后，綜合分析專家意見，最終確定入選指標并構(gòu)成評價指標體系。

表1 專家對評價指標的熟悉程度

表2 專家對評價指標的判斷依據(jù)

1.2.4 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）于20 世紀70 年代初由美國運籌學家Saaty 首次提出，是將與決策有關(guān)的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進行定性和定量分析的決策方法[8]。該研究基于Saaty 1-9 標度設(shè)計第二輪問卷，見表3，邀請專家對入選指標采取兩兩比較的方法，按其重要程度評定等級，按兩兩比較結(jié)果構(gòu)成判斷矩陣，計算指標權(quán)重。采用Yaahp12.5 軟件，設(shè)置一級指標和二級指標為準則層，三級指標為方案層，構(gòu)建評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)模型及判斷矩陣。

表3 Saaty1-9 標度含義

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用Excel 2003 和SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對第一輪專家咨詢問卷收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，綜合計算各項指標得分的算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率的界值，同時符合算數(shù)均數(shù)和滿分頻率大于界值，并且變異系數(shù)小于界值者確定為入選指標。應(yīng)用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）檢驗專家協(xié)調(diào)程度，用顯著性檢驗（P）檢驗專家一致性程度。

應(yīng)用Yaahp12.5 軟件根據(jù)第二輪專家咨詢問卷收集的數(shù)據(jù)計算指標權(quán)重系數(shù)及一致性比率。 Yaahp 軟件是層次分析法的輔助軟件，研究者只要在軟件中輸入對應(yīng)的層級關(guān)系和判斷矩陣的比較數(shù)值，即可自動計算出各層級的權(quán)重系數(shù)、組合權(quán)重系數(shù)和一致性比率，避免了復(fù)雜繁瑣的人力計算過程[9-12]。 利用Yaahp 軟件群決策功能，采用專家排序向量加權(quán)算數(shù)平均方法進行專家數(shù)據(jù)集結(jié)，即首先對每個專家的判斷矩陣進行計算，得到各個判斷矩陣的排序權(quán)重，然后再對所有專家的排序權(quán)重利用算術(shù)平均完成數(shù)據(jù)集結(jié)，最后利用集結(jié)后的判斷矩陣排序權(quán)重計算總排序權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家的構(gòu)成情況及積極系數(shù) 25 名專家均來自于非營利性康復(fù)專科醫(yī)院或具有康復(fù)醫(yī)學專業(yè)的綜合醫(yī)院，其中包括院長、業(yè)務(wù)副院長或院長助理9 名，醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控科負責人11 名，康復(fù)臨床科室負責人5 名，其中有2 名康復(fù)臨床科室負責人兼任業(yè)務(wù)副院長或院長助理。該研究兩輪各發(fā)放咨詢問卷25 份，兩輪回收率均為100%，說明專家積極程度高。專家的基本構(gòu)成情況見表4。

表4 專家的基本構(gòu)成情況

2.1.2 專家的權(quán)威程度 通過計算專家對指標的熟悉程度和專家判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)均數(shù)，得到專家權(quán)威系數(shù)，用以反映專家的權(quán)威程度，通常認為專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受信度[13-14]。 該研究對各一級指標的專家權(quán)威系數(shù)見表5，由結(jié)果可見，專家權(quán)威系數(shù)均在0.75 以上，說明調(diào)查結(jié)果可信度較高。

表5 專家權(quán)威系數(shù)

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，專家一致性程度的可信檢驗用顯著性檢驗（P）表示，該研究專家問卷的 W=0.222，P<0.001，見表6，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，專家一致性檢驗的可信度較高。

表6 專家協(xié)調(diào)程度

2.2 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標情況

經(jīng)過第一輪專家問卷分析，有3 個三級指標因不符合界值設(shè)定規(guī)則而被淘汰，有5 個三級指標根據(jù)專家意見修改了指標名稱。 最終形成的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系包括4 個一級指標，12 個二級指標和39 個三級指標，使用Yaahp 構(gòu)建評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)模型見圖1。

圖1 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)模型

2.3 評價指標權(quán)重系數(shù)計算結(jié)果

通過Yaahp 軟件構(gòu)建的判斷矩陣，計算各級指標權(quán)重及組合權(quán)重，見表7。

表7 康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標權(quán)重

2.4 指標一致性檢驗

一致性檢驗用于驗證判斷矩陣是否存在邏輯性錯誤。導(dǎo)致專家給出的判斷矩陣不一致的原因可能為判斷矩陣中多項數(shù)據(jù)的小誤差累積，或者判斷矩陣中某項或少數(shù)幾項數(shù)據(jù)的判斷錯誤。針對上述兩種導(dǎo)致判斷矩陣不一致的原因，Yaahp 軟件具有自動修正功能。 該研究所有專家的每個判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例。

3 討論

3.1 構(gòu)建評價指標體系的可靠性

該研究邀請的專家分布于北京、河北、江蘇、福建等地15 所非營利性康復(fù)專科醫(yī)院或擁有康復(fù)醫(yī)學專業(yè)的綜合醫(yī)院，具有一定的代表性。 25 名專家涉及到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和康復(fù)臨床科室管理等領(lǐng)域，其中副高級以上職稱者占80%，具有較強的專業(yè)性。 兩輪問卷回收率均為100%，說明專家的積極性高。專家權(quán)威系數(shù)大于0.75，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.222，P<0.05，說明專家意見結(jié)果可信度較高。所有專家的判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例，說明一致性好，沒有邏輯錯誤。以上保證了評價指標體系構(gòu)建的可靠性。

3.2 構(gòu)建評價指標體系的科學性

有研究表明德爾菲法的使用占所有預(yù)測決策方法使用總次數(shù)的24.3%，可以稱之為最具權(quán)威性的預(yù)測方法，而指標體系等與評價相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用是德爾菲法在我國的第一大應(yīng)用領(lǐng)域[6]。 該研究采用德爾菲法進行評價指標的篩選，并計算各指標的算數(shù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率，設(shè)定明確的指標入選標準，然后結(jié)合層次分析法，明確各級指標的權(quán)重和組合權(quán)重，并進行一致性檢驗，實現(xiàn)定性與定量研究相結(jié)合[15]，使康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系更具科學性。

3.3 指標的修改和刪減

通過專家問卷反饋，結(jié)合專家提出的建議，將指標“疑難病例討論次數(shù)”和“知情同意書合格率”修改為“康復(fù)疑難病例討論次數(shù)”和“康復(fù)知情同意書合格率”，以使指標更好地聚焦在康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價范疇內(nèi)。將指標“新技術(shù)新業(yè)務(wù)例數(shù)”修改為“年度康復(fù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)例數(shù)”，使指標評價更具可操作性。 將指標“康復(fù)病歷上交及時率”修改為“康復(fù)病歷按時完成率”，更符合病歷書寫規(guī)范要求。 隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和進步，醫(yī)療設(shè)備逾加先進和精良，萬元設(shè)備在各家醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)比較普遍，故將指標“萬元以上設(shè)備使用完好率”調(diào)整為“十萬元以上設(shè)備使用完好率”，體現(xiàn)與時俱進，也使指標評價更簡便易行。

問卷回收整理后發(fā)現(xiàn)，有3 個指標沒有達到入選標準，分別為“死亡率”“醫(yī)療糾紛例數(shù)”和“統(tǒng)計報表上報及時準確率”。對3 個淘汰指標進行分析，考慮專家普遍不同意“死亡率”指標入選的原因在于康復(fù)醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)與綜合醫(yī)院不同，康復(fù)醫(yī)院以疾病穩(wěn)定期的患者為主，提供專科化、專業(yè)化的康復(fù)治療[16]，因此指標“死亡率”基本不適用于康復(fù)專科醫(yī)院的實際情況。指標“醫(yī)療糾紛例數(shù)”與另外兩個安全指標“有效投訴例數(shù)”及“醫(yī)療安全不良事件上報例數(shù)” 在實際應(yīng)用中內(nèi)涵和意義有重疊，考慮是大部分專家不同意其入選的原因。 隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理技術(shù)的發(fā)展，以往手工統(tǒng)計工作量的統(tǒng)計模式已逐漸被方便快捷的信息系統(tǒng)自動化統(tǒng)計模式所取代[17]，故指標“統(tǒng)計報表上報及時準確率”的淘汰，符合時代發(fā)展趨勢。

3.4 指標體系權(quán)重分析

從指標的權(quán)重分布來看，4 個一級指標的權(quán)重系數(shù)依次為質(zhì)量與安全指標0.514 6、效率指標0.222 1、管理指標0.138 1、數(shù)量指標0.125 3，質(zhì)量與安全指標的權(quán)重居于首位，符合康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理的目的和要求。二級指標中組合權(quán)重前五位分別為環(huán)節(jié)質(zhì)量指標0.179 2、終末質(zhì)量指標0.134 7、工作量指標0.125 3、安全指標0.102 4、基礎(chǔ)質(zhì)量指標0.098 3。 環(huán)節(jié)質(zhì)量指標與終末質(zhì)量指標分別位居第一和第二，體現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的兩大核心。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理涉及到康復(fù)評定、康復(fù)疑難病例討論、早期康復(fù)介入及康復(fù)臨床路徑管理等諸多內(nèi)容，康復(fù)醫(yī)療全過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量是保證整體康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。而終末質(zhì)量可以客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量，例如康復(fù)治療有效率、康復(fù)病案甲級率和搶救成功率，雖然都屬于事后評價，但是具有反饋控制的作用[18]，只有對終末質(zhì)量指標進行客觀評價，才能推動醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。 位居第三的工作量指標一般被用于評價醫(yī)院整體發(fā)展趨勢，工作量的逐年增加可以體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量品牌效應(yīng)，不斷吸引患者前來就診。保障患者安全也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，安全指標權(quán)重系數(shù)位居第四體現(xiàn)了專家對醫(yī)療安全管理的重視，正視醫(yī)療活動中的不良事件，例如跌倒和墜床、院內(nèi)感染、患者投訴和其他醫(yī)療安全不良事件，不斷吸取工作中的經(jīng)驗教訓，有利于促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進和提高。基礎(chǔ)質(zhì)量指標權(quán)重系數(shù)躋身前五，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量正常運行的重要保證，康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理離不開扎實的基礎(chǔ)，尤其是康復(fù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的人才配備和隊伍建設(shè)，是保障康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的必備條件。

該研究初步構(gòu)建了康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，但該評價指標體系還有待于在康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理中進行實踐應(yīng)用，以期不斷優(yōu)化完善，進而為康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)，促進康復(fù)醫(yī)院質(zhì)量全面提高。