肺部多重耐藥菌感染與非多重耐藥菌感染對呼吸機撤機困難的影響

艾慶巖，姜 艷，劉永振

（山東省臨沂市中醫醫院重癥監護室 山東 臨沂 276006）

隨著呼吸支持治療技術的發展，在ICU治療急、危重癥患者時，機械通氣的運用已經十分廣泛且療效顯著。然而，機械通氣使用同時必然面臨著撤機問題，撤機困難已經成為當下影響患者生存質量和預后的重要因素。同時，在ICU多重耐藥菌感染的發生也較為常見，最新報道，某綜合醫院ICU多重耐藥菌感染率高達27.89%[1]。本文分析機械通氣患者發生撤機困難與多重耐藥菌感染的相關性及其對預后的影響，為臨床救治機械通氣患者提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2018年8月—2020年2月收治的需要機械通氣的患者為觀察對象?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。納入標準：（1）符合呼吸衰竭診斷[2]的患者；（2）機械通氣時間＞10 d仍不能撤機；（3）ICU住院時間在10～30 d之間；（4）病例資料完整。排除標準：（1）有明確的其他導致撤機困難發生的因素存在者；（2）由于各種原因放棄治療者。選多重耐藥菌感染患者72例為觀察組，另選取同期非多重耐藥菌感染患者68例為對照組。其中對照組男40例，女28例，年齡17～80歲，平均年齡（40.52±4.94）歲；原發?。褐匕Y肺炎15例、慢性阻塞性肺疾病17例、急性呼吸窘迫綜合征6例、創傷性顱腦損傷7例、腦梗死5例、自發性腦出血10例、心肌梗死/急性心衰3例、有機磷農藥中毒5例；痰細菌培養結果為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等。觀察組男45例，女27例，年齡18～82歲，平均年齡（43.46±5.23）歲；原發病：重癥肺炎18例、慢性阻塞性肺疾病16例、急性呼吸窘迫綜合征7例、創傷性顱腦損傷9例、腦梗死3例、自發性腦出血9例、心肌梗死/急性心衰6例、有機磷農藥中毒4例；痰細菌培養結果為侵襲性曲霉菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。兩組患者性別、年齡、原發病等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均根據藥敏試驗使用合理抗生素抗感染，如合并侵襲性曲霉菌感染，使用醋酸卡泊芬凈抗真菌治療。同時治療積極原發病，及時根據呼吸功能調整呼吸機治療參數，設置營養目標充分營養支持、呼吸機相關肺炎預防護理，鎮靜鎮痛、心理疏導等。

1.3 觀察指標

以28 d為觀察終點，28 d內可撤機者，定義為撤機成功；28 d內未成功撤機定義為撤機失敗。撤機標準：（1）導致機械通氣的病因好轉或祛除；（2）有自主呼吸能力；（3）通氣及氧合功能良好：pH＞7.25，氧合指數＞150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正壓＜5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度＜40%～50%，慢性阻塞性肺疾病患者pH＞7.30，動脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜35%；（4）血流動力學穩定，未使用升壓藥或升壓藥劑量較小[3]。分別記錄兩組撤機成功、撤機失敗患者數，以及兩組28 d內死亡患者數。記錄兩組患者的性別、年齡、血清白蛋白水平、血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白水平等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者撤機結果及生存情況比較

對照組撤機失敗率為30.88%，觀察組撤機失敗率為58.33%，觀察組撤機失敗率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病死率為30.56%，對照組病死率為10.29%，觀察組病死率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療28 d后兩組患者撤機結果及生存情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者血清降鈣素原、C反應蛋白、白蛋白水平比較

觀察組PCT、C反應蛋白水平均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組白蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清降鈣素原、C反應蛋白水平、白蛋白水平比較（± s）

表2 兩組患者血清降鈣素原、C反應蛋白水平、白蛋白水平比較（± s）

組別 PCT/（ng?mL-1）C反應蛋白/（mg?L-1）白蛋白/（g?L-1）觀察組 2.43±1.80 57.34±6.88 33.23±5.57對照組 1.61±1.02 23.26±8.11 32.38±5.11 tP 6.124 0.015 12.365＜0.001 0.633 0.473

3.討論

在ICU機械通氣常常用于治療各種類型的呼吸衰竭，包括肺部原發疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、重癥哮喘等，也包括心功能不全繼發的呼吸功能不全、各種因素導致的急性呼吸窘迫綜合征、神經肌肉疾病、腦干衰竭等等。機械通氣在延續患者生命的同時，也給患者帶來一定的生理、心理上的痛苦，以及較重的經濟負擔，所以機械通氣使用的同時也要考慮撤機問題，及早撤機可以緩解患者痛苦，減少呼吸機依賴發生，改善患者預后?，F有研究中，ICU機械通氣患者撤機困難發生率為35%～50%[4]，撤機困難嚴重影響患者預后。

本文發現觀察組患者撤機困難發生率及病死率顯著高于對照組，前者較后者PCT、C反應蛋白水平升高，考慮與以下因素相關：（1）在ICU需要進行機械通氣的患者往往伴有心功能不全、慢性肺部基礎疾病、各類置管等其中的一種或者多種情況，而這些因素正是多重耐藥菌感染的易感因素[5]，機械通氣患者對多重耐藥菌更為易感。（2）機械通氣患者合并肺部感染，早期留取痰標本培養至結果回報的3 d內，經驗性使用抗生素治療，對于多重耐藥菌感染患者而言，早期的治療可能是無效的，導致病程延長，而機械通氣時間延長能導致撤機困難的發生[6-7]。（3）降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，血清PCT水平反應全身炎癥反應情況，對于細菌感染情況特異性強，能夠反應感染的嚴重程度[8-9]。本文中觀察組患者PCT、C反應蛋白水平高于對照組，可見觀察組患者感染程度較對照組重，雖經針對性抗生素治療，但撤機困難的發生率及病死率仍高于對照組。

綜上所述，在ICU機械通氣患者中，多重耐藥菌感染導致的感染程度較非多重耐藥菌感染重，增加機械通氣撤機困難的發生率及患者病死率。多重耐藥菌感染問題在ICU機械通氣患者治療過程中應進一步得到重視，采取合理的治療措施，必要時聯合用藥，選擇恰當的撤機策略，減少撤機失敗的發生率，縮短呼吸機使用時間，減輕患者痛苦，減少患者經濟損失，降低病死率，真正使患者獲益。