經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺乳頭狀癌中的安全性分析

巢 亮，戴曉云，劉奇盛，萬焱華（通訊作者）

（1九江市第一人民醫院普外三科 江西 九江 332100）

（2九江市口腔醫院內科 江西 九江 332100）

甲狀腺癌作為臨床中較為常見的內分泌腫瘤，發病率呈現逐年上升的趨勢，在我國發病率位于腫瘤前列。在甲狀腺癌的類型當中，占比最大的為乳頭狀癌，其生物學行為多數為惰性表現，在經過正確的手術治療后，5年生存率高達95%，傳統的甲狀腺手術選擇開放式，在患者頸部位置會留下顯著瘢痕[1-3]。隨美容需求群體逐漸上升，加快了腔鏡技術發展，由此出現了腔鏡甲狀腺手術，并且應用后，療效與美容效果較為理想，所以腔鏡甲狀腺腫物切除術得到了廣泛應用。為探究經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺乳頭狀癌中的安全性，現匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年9月—2020年10月行甲狀腺手術患者64例，按照手術方式的不同分為觀察組和對照組，各32例。其中觀察組男性12例，女性20例，平均年齡（34.1±2.5）歲，瘤體最大徑為（2.53±0.22）cm，切除甲狀腺重量（26.64±1.97）g。對照組男性15例，女性17例，平均年齡（33.0±2.3）歲，瘤體最大徑平均（2.44±0.21）cm，切除甲狀腺重量（26.31±1.60）g。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術，具體為：術前30 min，對患者進行預防性抗生素1次，采用鼻氣管方式進行麻醉，取仰臥位，抬高頸部后使得頭部后仰，進行消毒后主刀醫生與患者頭部側方，對患者進行口腔消毒2次，牽動下唇暴露口腔前庭，對前庭中部位置以及頸部位置進行膨脹液注射，于口腔前庭位置后牙前黏膜處切開12 mm平行于門齒的切口，采用分離鉗將下頜皮下，分離棒對頸部進行分離，切口位置穿刺10 mm Trocar為觀察口，選擇CO2氣體確保壓力在6 mmHg，對口腔前庭黏膜兩側穿刺5 mm Trocar為主、輔操作孔。超聲刀將下頜、頸部皮下疏松組織進行分離，至胸骨上窩，兩側位于胸鎖乳突肌，利用超聲刀將頸白線切開，對脛前肌群采用鈍性分離，體外懸吊線牽拉脛前肌群，將甲狀腺腺體充分暴露，將腫物以及甲狀腺部分腺體進行切除，在手術過程中避免超聲刀頭接觸氣管、甲狀旁腺以及喉返神經，對甲狀旁腺以及喉返神經進行保護，切除標本入袋，對手術創面采用0.9%氯化鈉溶液清洗，確認無活動性出血，快速病理為良性后采用可吸收線剪斷縫合頸白線，縫合口腔前庭黏膜切口，對口腔進行沖洗，結束手術。對照組患者采用完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，即取患者大字體位，微抬高頸肩部，自右乳乳暈1～3點處做12 mm環形切口，經切口對頸胸部進行膨脹液注射，采用穿刺棒對頸胸皮下進行穿刺，10 mm Trocar，維持壓力在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在直視下于左右乳暈上緣穿刺5 mm Trocar為主輔操作孔，超聲刀向上分離，與甲狀軟骨水平，兩側至胸鎖乳突肌外側，完成手術空間制作，利用超聲刀切開頸白線，絲線懸吊將雙側脛前肌群進行牽拉，暴露甲狀腺腺體，對腫物以及甲狀腺部分腺體進行切除，對雙側喉返神經進行保護，標本入袋，對手術創面進行清洗，檢查未見活動性出血后，吸凈沖洗液，與甲狀腺窩放置引流管一根，直視下移除Trocar，采用可吸收線將各切口進行縫合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術后疼痛、手術時間、術中出血量、住院恢復時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量以及住院時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（± s）

表1 兩組患者手術指標比較（± s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d觀察組 32 68.56±17.33 16.81±8.75 4.61±1.49對照組 32 65.13±15.66 18.35±7.34 4.85±1.35 t 0.830 0.762 0.675 P 0.409 0.448 0.502

2.2 兩組患者手術效果比較

觀察組患者VAS疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術效果比較（± s）

表2 兩組患者手術效果比較（± s）

VAS疼痛評分/分觀察組 32 5.66±0.45 8.60±2.33 3.75±1.37 1.28±0.69對照組 32 5.69±0.72 8.80±2.05 3.66±1.24 1.77±0.76 t 0.199 0.364 0.275 2.700 P 0.842 0.716 0.783 0.008組別 例數 白細胞計數/（×109/L）紅細胞沉降率/（mm?h-1）C-反應蛋白/（mg?L-1）

3.討論

隨著甲狀腺疾病患者對微創與美容的要求逐漸上升，腔內甲狀腺手術已經得到了廣泛應用，同時手術入路也隨之發展，包括頸部入路、腋窩入路、鎖骨下入路、完全乳暈入路等，通過近年來開展的手術中對比，取得了顯著效果，患者手術切口隱蔽且體表無瘢痕，不阻礙患者的口腔功能[4-6]。當下，腔鏡甲狀腺手術發展已經進入成熟期，逐漸被更多的患者所接受，ETCAA的3個切口分別位于患者的左、右乳暈邊緣，切口愈合后疤痕能被乳暈顏色所覆蓋，對于美容要求較高的患者具有重要意義，但術中頸胸皮下間隙分離范圍存在較大問題，在腔道內鏡手術當中，結合我國人民下頜骨較為偏平的特點，從而衍生出了經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除術，將觀察孔與操作孔分別建立在口腔前庭，相比于完全乳暈入路手術不同在于體表無瘢痕，皮下分離間隙范圍減小，術后疼痛感較輕，利于患者的術后恢復，便于提升患者滿意度[7]。在手術過程中，應當注意術者對口腔前庭相關解剖知識應當完全掌握，如若必要應當聯合口腔科醫生進行手術，避免損傷患者相鄰組織[8]。術中視角變化、解剖圖像的變化需要一定的技術和空間能力，因為患者口腔前庭組織疏松，在取標本的時候應當減少拉扯切口，應當將標本在標本袋中剪碎后取出，對于病例的選擇應該適當，對于下頜與喉結突出的患者，會提升手術操作難度，下頜骨的堅硬對于術者要求較高，同時在進行此類手術的過程中，需要患者頭部后傾，不適用于頸椎病患者，在術后，對于患者的皮膚干預較為重要，因為經口腔前庭入路會將甲狀腺Ⅰ類切口變為Ⅱ類，并且不設置引流，可能存在感染或者積液等情況，但在本文中，患者均未出現感染等情況[9-10]。

綜上所述，口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術能顯著降低患者疼痛指標，針對對美容有一定要求的患者具有重要意義，相對比乳暈入路創面更小，術后體表無疤痕等優點，值得臨床應用。