早期物理治療聯合阿托伐他汀對急性缺血性腦卒中患者PCSK9、LDL-C水平和神經功能的影響

龔燕梅，孫曉萍，聶云智

（寧波市鎮海區人民醫院神經內科 浙江 寧波 315202）

缺血性腦卒中是造成成人神經功能殘疾的重要原因；而動脈粥樣硬化是該病的主要發病原因，其中低密度脂蛋白膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）的沉積是誘發和促進動脈粥樣硬化的危險因素[1-3]。前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（Recombinant Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9, PCSK9）是一種與神經系統細胞分化與凋亡相關的絲氨酸蛋白酶，和動脈粥樣硬化形成有直接關系，其低水平表達可以抑制動脈粥樣硬化的發生與發展，而其高水平表達則會加快動脈粥樣硬化的發展進程[4]。本次隨機對照研究旨在觀察早期物理治療聯合阿托伐他汀對急性缺血性腦卒中患者PCSK9與LDL-C水平變化及對患者神經功能的影響，以指導臨床進一步治療。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院神經內科2017年8月—2019年5月診治的140例急性缺血性腦卒中患者，根據隨機數字表法分為阿托伐他汀組（單用組）及阿托伐他汀+早期物理治療組（聯用組），每組70例。單用組：男38例，女32例；年齡53～87歲，平均年齡（67.43±7.54）歲；病程2～24 h，平均（10.91±4.54）h。聯用組：男37例，女33例；年齡53～87歲，平均年齡（67.46±7.52）歲；病程2～24 h，平均（10.89±4.57）h。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）病歷完整；（2）經頭顱MRI、顱多譜勒超聲、腦血管造影等檢查證實，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中有關急性缺血性腦卒中診斷標準；（3）發病24 h內；（4）對研究知情且同意。排除標準：（1）既往有卒中后遺癥；（2）短暫性腦缺血發作；（3）合并急性心肌梗死、急性心力衰竭、膿毒癥、腎功能不全、嚴重高滲或低滲狀態；（4）藥物禁忌癥；（5）失訪患者。

1.2 方法

所有患者的治療均遵循《中國缺血性腦卒中診治指南2014》。單用組給予常規治療，包括抗血小板聚集、清除氧自由基和并發癥對癥治療，同時加用阿托伐他汀20 mg/d，睡前口服，共使用6周。聯用組聯用組在上述治療基礎上于發病48～72 h內由同一位對該項研究不知情的專業康復治療師對患者實施物理治療：（1）床上良肢位擺放，定時體位變換（1次/2 h）；（2）肢體各關節主、被動活動以及肌力訓練，遵循“被動運動-助力運動-主動運動”的訓練規律，訓練內容從簡單到復雜，由少到多，循序漸進；（3）床上動作訓練；（4）平衡與轉移訓練；（5）減重支持系統訓練和步行訓練；（6）日常生活活動能力訓練；以上內容1次/d，每次45 min，每周7 d，連續2周；同時，教會患者家屬正確的輔助訓練和護理方法，出院后根據患者具體病情制定詳細的康復訓練計劃，囑患者自行和（或）家屬協助康復訓練4周（定期電話隨訪康復訓練執行情況并做記錄，其中多數患者出院后在我院康復科康復治療），總療程6周。

1.3 觀察指標

（1）PCSK9水平變化：于入院當日及治療第2周、第6周分別抽取外周靜脈血3 mL，離心分離血清，至于-80℃內保存，運用酶聯免疫吸附法測定，具體操作方法參照說明書。（2）LDL-C水平變化：于入院當日及治療第2周、第6周分別抽取外周靜脈血3 mL，非抗凝保存，送至本院檢驗科，運用OLYMPUS AU560全自動生化分析儀，以酶比色法進行血清測定。（3）神經功能變化：于治療前及治療第2周、第6周，由同一位經過統一培訓且對該項研究不知情的神經內科醫生進行神經功能評價，應用神經功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale,NHISS）進行評定，總分42分，評分越高提示神經功能缺損越嚴重[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組PCSK9水平比較

聯用組治療第2周、第6周的PCSK9水平均低于單用組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PCSK9水平比較（± s，ng/mL）

表1 兩組PCSK9水平比較（± s，ng/mL）

組別 例數 入院當日 治療第2周 治療第6周單用組 70 154.23±27.72 121.24±22.38 99.81±17.60聯用組 70 156.02±27.35 106.03±21.90 87.20±14.54 t 0.385 4.064 4.621 P 0.351 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組LDL-C水平比較

聯用組治療第2周、第6周的LDL-C水平均低于單用組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LDL-C水平比較（± s，mmol/L）

表2 兩組LDL-C水平比較（± s，mmol/L）

組別 例數 入院當日 治療第2周 治療第6周單用組 70 4.53±0.46 3.88±0.96 3.13±0.73聯用組 70 4.57±0.48 2.75±0.53 2.04±0.48 t 0.503 8.622 10.438 P 0.308 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組NIHSS評分比較

聯用組治療第2周、第6周的NIHSS評分均低于單用組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS評分比較（± s，分）

表3 兩組NIHSS評分比較（± s，分）

組別 例數 入院當日 治療第2周 治療第6周單用組 70 19.31±4.60 14.24±3.15 10.26±2.38聯用組 70 19.34±4.54 11.65±2.63 6.03±1.90 t 0.039 5.281 11.621 P 0.485 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

急性缺血性腦卒中具有發病突然、病情嚴重的特點，可引起神經功能損傷，患者預后差，致殘率與死亡率高，應引起重視，積極治療。他汀類藥物是治療該病的常用藥物，其中阿托伐他汀具有強力降脂、改善患者預后的作用，還能抗感染、保護血管，促進心肌缺血再灌注，促使血凝塊快速溶解，抑制動脈硬化，進而達到改善神經功能的治療效果。

急性缺血性腦卒中患者存在PCSK9水平增高，且其增高程度與動脈粥樣硬化程度呈正相關[7]。PCSK9主要由肝臟分泌，它通過結合于LDLR的表皮生長因子樣結構域，與LDLR共同內化，抑制LDLR的釋放與返回細胞膜，誘導LDLR進入溶酶體內降解，從而影響LDLR對LDL-C的攝取，導致LDL-C水平增加。而LDL-C已被公認具有致動脈粥樣硬化作用，是缺血性腦卒中的重要危險因素。因此，在急性缺血性腦卒中的治療中，降低PCSK9、LDL-C水平的主要目標之一。本研究結果顯示，兩組治療后第2周、第6周的PCSK9、LDL-C水平均較治療前有所降低，而聯用組的降低幅度大于單用組（P＜0.05），提示2種治療方案均可在一定程度上改善患者的PCSK9、LDL-C水平，但早期物理治療聯合阿托伐他汀治療的改善效果更佳。神經功能損傷是急性缺血性腦卒中患者的主要癥狀表現，對患者神經功能恢復情況的評估，可為臨床預后判斷提供重要參考依據。本研究結果顯示，聯用組治療后第2周、第6周的NIHSS評分均低于單用組（P＜0.05）。提示聯用治療能夠促進患者神經功能的恢復，繼而達到改善預后的目的。

綜上所述，早期物理治療聯合阿托伐他汀治療急性缺血性腦卒中的療效確切，可明顯改善患者的PCSK9、LDL-C水平和神經功能，值得應用。