玻璃體切割術后白內障手術的相關因素的影響研究

閆建林，田蕊蕊，武余林

（晉中市第二人民醫院眼科 山西 晉中 030800）

睫狀體平坦部的玻璃體切割術最早開始于20世紀70年代，在微創玻璃體手術不斷發展以及創新下[1]，玻璃體切割術逐漸應用于玻璃體視網膜疾病治療，且已經成為當前治療眼部疾病的一種主要術式。作為玻璃體切割術后最為多見的一種并發癥，在玻璃體切割術后的白內障，因具有玻璃體殘缺以及眼部構造的變化，導致白內障手術存在風險性[2]。因此本文針對上述情況，進一步分析玻璃體切割術后白內障手術的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月—2020年12月玻璃體切割術后白內障手術患者共計68例（68眼）。根據手術方式的不同，將其分為研究組（n=42）和對照組（n=26）。

研究組中，男性28例，女性14例，年齡區間46～82歲；對照組中，男性19例，女性7例，年齡區間43～85歲。兩組基本資料如性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者及家屬知情并簽署知情同意書。入選標準：經過臨床確診為玻璃體切割術后的白內障。排除標準：遺傳、外傷等導致的白內障。

1.2 方法

本次所有患者均在手術前散瞳處理。

對照組行白內障超聲乳化吸除術聯合人工晶體植入：麻醉滿意后，采用聚維碘酮和復方氯化鈉溶液沖洗結膜囊，于角膜緣做3.2 mm三平面透明角膜切口，前房內注入適量粘彈劑，于3:00位置角膜緣內作一輔助切口，在5.5～6.0 mm左右區間進行進行連續、居中、環形撕囊，水分層和水分離，應用超聲乳化吸出晶狀體核及皮質，后囊膜進行拋光，前房及囊袋內注入適量粘彈劑，將人工晶體植入囊袋內，定位鉤調整人工晶體至正位，吸除殘留粘彈劑，水密切口[3]，結膜囊內涂抗生素眼膏，予以敷料包扎。

研究組行白內障超聲乳化吸除術聯合人工晶體植入及硅油取出術：2%利多卡因注射液、羅哌卡因注射液1:1等量混合液球后麻醉，白內障超聲乳化吸出+人工晶體植入方法同對照組，行硅油取出術：顳下方角膜緣后3.5 mm放置灌注，于鼻上或顳上剪開球結膜，角膜緣后3.5 mm 20 G穿刺刀穿刺玻璃體腔，抽吸玻璃體腔硅油，查看眼底，視網膜在位，縫合上方鞏膜切口、結膜切口，指測眼壓Tn，拔出灌注，縫合顳下方穿刺口，結膜囊內涂抗生素眼膏，予以敷料包扎。

1.3 觀察指標

統計術中表現、臨床并發癥發生率。

1.4 統計學分析

本次研究的數據均應用Excel SPSS 17.0軟件處理，其中對于符合正態分布計量數據用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術中表現

對照組中，超聲乳化吸除術成功，抽取皮質的過程中2例（7.69%）前房深度波動，前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例（23.08%）、2例（7.69%）出現術中后囊破損，后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發生后囊破損（0.00%），對照組發生2例（7.69%），組間不具有差異性（χ2=1.6508，P=0.1988）。

68例患者中，共計5例（7.35%）發生瞳孔縮小情況，同時還出現3例后囊膜渾濁鈣化，手術中未出現懸韌帶斷裂/后囊破損導致晶體核墜入玻璃體腔內的情況。

2.2 并發癥發生率分析

兩組并發癥發生率比較，不具有差異性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3.討論

3.1 玻璃體切割術后眼部解剖結構變化情況

（1）懸韌帶受損：作為連接晶狀體赤道以及睫狀體的纖維結構，晶狀體懸韌帶具有保持晶狀體位置，同時對晶狀體前表面彎曲具有調控的作用。在懸韌帶結構中，少數的纖維構造和玻璃體前界膜處于接觸的特征，在PPV進行中，上述描述的部分會產生一定的損害[4]。（2）瞳孔不易散開：PPV進行中，眼部受到手術的刺激，導致前列腺素引發合成以及釋放的現象，引發瞳孔問題。（3）前房加深：PPV手術后，液體替代玻璃體，導致晶狀體失去支撐力，同時玻璃體腔的液體存在一定的流動特征。白內障手術應用中，灌注液容易通過異常受損的懸韌帶，在前房、玻璃體腔之間流動，從而引發虹膜—晶狀體隔前后移動，以此前房發生波動、后囊膜波動。相關文獻證實，對于PPV手術患者，僅僅在中周部區域進行PPV，在白內障手術進行中，前房異常波動的情況也就更為顯著。

3.2 玻璃體切割術后白內障發生機理

目前白內障成為玻璃體切割術后最常見的一種并發癥，玻璃體切割術后，白內障發生率高達80.00%以上[5]，特別是對于PPV手術中植入硅油的患者來說，術后白內障概率可以說100.00%。即便是將硅油取出，白內障依然可以發展。當前，白內障形成機理不具有確定性，分析這一因素可能是因為：（1）在手術中玻璃頭對晶體后囊接觸，造成了機械性的傷害，導致晶狀體渾濁；（2）前段玻璃體核晶體后囊出現緊密連接的特征，因此PPV進行中，晶體后囊膜通透性呈現增大的特征，導致手術中、手術后玻璃體腔內填充物，更容易通過后囊膜滲透入晶狀體中，造成晶體渾濁率提升。PPV手術完成后，氣體以及硅油替代了玻璃體成分，從而讓晶狀體本身的環境產生變化，造成晶體營養代謝進程延緩，從而晶體上皮細胞變性以及纖維化生，加速白內障進展。（3）PPV進行中，玻璃體腔內的成分變化以及持續性的灌注，造成晶體蛋白出現氧化。（4）手術進行中，顯微鏡以及眼內的光導纖維照明系統存在光毒性反應，從而晶體蛋白出現過氧化，晶體渾濁率提高。

通過本文數據證實，對照組中，超聲乳化吸除術成功，抽取皮質的過程中2例（7.69%）前房深度波動，前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例（23.08%）、2例（7.69%）出現術中后囊破損，后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發生后囊破損（0.00%），對照組發生2例（7.69%），組間不具有差異性（χ2=1.6508，P=0.1988）。兩組患者中，共計5例（7.35%）發生瞳孔縮小情況，同時還出現3例后囊膜渾濁鈣化（均發生于研究組），手術中未出現懸韌帶斷裂/后囊破損導致晶體核墜入玻璃體腔內的情況。

3.3 手術前準備

臨床對于PPV手術后患者，對于白內障手術前判定困難的疾病，細致的手術前檢查及評估十分關鍵。首先對于全身以及眼部疾病患者，需要在手術前對裸眼視力情況以及最佳矯正視力進行記錄。

3.4 手術中注意要點

在手術進行中，建議做居中、正圓形以及大小適度的連續環形撕囊，撕囊直徑保持在6.0 mm左右，手術后囊袋收縮以及后發白內障的概率將呈現一定比率的降低。所以PPV手術后白內障手術應對這一因素進行考慮，從而最大程度降低懸韌帶損傷。

綜合以上結論，玻璃體切割術后白內障手術難度以及風險率均有所提升，因此在手術前應細致記錄患者的術眼情況，從而進行準確的評定，同時根據患者的特點，制定科學的手術方式。且兩種手術效果無顯著差異，因此在手術中針對可能出現的風險率進行科學的應對，從而達到降低手術并發癥發生率，提升手術安全的有效價值。