腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道方式治療浸潤性膀胱癌效果及對患者尿流動力學(xué)的影響

謝巧麗，付 強(qiáng)，張 波，王娟英

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038)

浸潤性膀胱癌(Invasive bladder cancer，IBC)為泌尿外科常見疾病，其發(fā)生機(jī)理目前尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、化學(xué)接觸、吸煙等因素相關(guān)[1]。腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)(Laparoscopic radical cystectomy，LRC)為治療IBC的常用微創(chuàng)手術(shù)方法，其創(chuàng)傷小，能夠有效減少對尿道括約肌等組織的損傷，安全性高，同時還可有助于患者生存期的提高，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[2]。LRC后需要進(jìn)行尿流改道，以促進(jìn)患者排尿等功能的恢復(fù)，但是尿流改道方法較多，包括回腸新膀胱重建術(shù)、原位回腸新膀胱重建術(shù)、原位乙狀結(jié)腸新膀胱重建術(shù)等，不同方法之間的優(yōu)勢、局限性等均有一定差異[3]。為了明確LRC術(shù)后不同尿流改道方法對IBC的療效及對患者尿流動力學(xué)的影響，本研究納入IBC患者114例，對此進(jìn)行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2020年1月我院收治的IBC患者114例，根據(jù)尿流改道方式的不同分為A組、B組和C組，各38例。其中A組男31例，女7例，年齡45～74歲，平均(60.36±9.83)歲，腫瘤分期T2期15例，T3期13例，T4期3例，腫瘤直徑2.4～6.8 cm，平均(4.28±1.25)cm。B組男29例，女9例，年齡46～72歲，平均(61.08±9.72)歲，腫瘤分期T2期16例，T3期10例，T4期2例，腫瘤直徑2.3～7.0 cm，平均(4.41±1.33)cm。C組男32例，女6例，年齡44～73歲，平均(61.79±10.12)歲，腫瘤分期T2期14例，T3期11例，T4期5例，腫瘤直徑2.2～7.1 cm，平均(4.37±1.29)cm。三組患者年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者均知情同意本研究，本研究符合赫爾辛基宣言。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為IBC；行LRC治療；資料完整；無腸道疾病；接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病；免疫功能不全；精神異常；肝腎等臟器功能障礙；合并其他惡性腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；胃腸道手術(shù)史；中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)；伴腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 三組患者均行LRC和盆腔淋巴結(jié)清掃。其中A組行回腸新膀胱重建術(shù)，在下腹作一切口，在與回腸部相距約15 cm處，截取回腸20 cm后，縫合使腸道連續(xù)性得以恢復(fù)。隨后將回腸近端關(guān)閉，植入雙側(cè)輸尿管，并于患者腹直肌外緣平臍處造口，置入集尿袋。B組行原位回腸新膀胱重建術(shù)，在下腹作一切口，在與回盲部距離約15 cm處，截取回腸段40 cm后，將小腸連續(xù)性恢復(fù)。對回腸段進(jìn)行去管化處理，沿腸系膜縱行切開，W形連續(xù)縫合為新膀胱，將輸尿管與新膀胱相吻合，將雙J管置于輸尿管，并進(jìn)行尿道和新膀胱的吻合。C組行原位乙狀結(jié)腸新膀胱重建術(shù)，在臍與恥骨聯(lián)合之間作一切口，取乙狀結(jié)腸20 cm，恢復(fù)結(jié)腸連續(xù)性。隨后將乙狀結(jié)腸去管化后，U形縫合為新膀胱，于輸尿管內(nèi)置入雙J管后，隨后將乙狀結(jié)腸與尿道、輸尿管分別進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：對三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間進(jìn)行比較。②尿流動力學(xué)和控尿能力：治療后6個月，使用加拿大LABORIE尿流動力學(xué)檢測系統(tǒng)對B組和C組的膀胱充盈壓、最大尿流率、膀胱容量、排尿壓進(jìn)行檢測。并分別記錄兩組治療后3周患者的日間控尿能力和夜間控尿能力。③生活質(zhì)量：使用簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[4]對三組患者治療后6個月的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表從生理功能、情感、心理狀態(tài)、生理職能、疼痛、精力、社會關(guān)系和總體健康8個維度進(jìn)行評價，每個維度總分均為100分，分值越高，則表明生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥發(fā)生率：對三組患者治療后均進(jìn)行為期6個月的隨訪，比較三組圍術(shù)期和隨訪期間排尿困難、尿路感染、腸梗阻、切口感染、代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者臨床指標(biāo)比較 A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯低于B組和C組(P<0.05)。B組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯高于C組(P<0.05)。三組患者的腸道功能恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 B組和C組患者治療后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 B組的膀胱充盈壓、排尿壓均明顯低于C組(P<0.05)，B組的膀胱容量、夜間控尿能力均明顯高于C組(P<0.05)，兩組的最大尿流率和日間控尿能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 B組和C組患者治療后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組患者治療后生活質(zhì)量評分比較 治療后，三組的情感、心理狀態(tài)、生理職能、疼痛、精力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，B組和C組的生理功能、社會關(guān)系和總體健康評分均明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，B組和C組的生理功能、社會關(guān)系和總體健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 三組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

全膀胱切除術(shù)為IBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為，與開放式手術(shù)相比，LRC由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，目前已經(jīng)逐漸成為治療IBC的推薦術(shù)式[5]。LRC術(shù)后通過新膀胱重建可有效恢復(fù)患者尿路結(jié)構(gòu)的完整性、排尿和儲尿功能，其中回腸新膀胱重建術(shù)為尿流改道的常用方法，其手術(shù)方法較為簡單，但由于需要外接尿袋進(jìn)行排尿，部分患者接受程度較低[6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，原位新膀胱重建術(shù)由于無需經(jīng)腹壁造口，不影響IBC患者治療后的人體形象，逐漸在臨床中得以推廣[7]。原位新膀胱術(shù)可選擇的材料較多，包括回腸、胃、乙狀結(jié)腸等，其中回腸和乙狀結(jié)腸為使用率較高的新膀胱材料，但是關(guān)于不同材料在原位新膀胱重建術(shù)中的應(yīng)用效果，不同報道尚存在一定爭議[8-9]。通過明確LRC術(shù)后不同尿流改道方法治療效果的差異，可為臨床中IBC患者治療方案的優(yōu)化提供一定參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯優(yōu)于B組和C組，治療后C組患者的臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于B組。這可能是由于A組無需進(jìn)行新膀胱的制備，使手術(shù)時間較短，B組和C組的術(shù)式較為復(fù)雜，需要制作新膀胱以及與尿道等的吻合，對技術(shù)要求高，因此手術(shù)時間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)均高于A組[10]。在乙狀結(jié)腸原位膀胱重建術(shù)中，由于乙狀結(jié)腸與后尿道的距離較短，使其與后尿道的吻合較為簡單，進(jìn)而使手術(shù)步驟得以簡化，手術(shù)時間等指標(biāo)均低于B組[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組的膀胱容量、膀胱充盈壓、排尿壓均明顯優(yōu)于C組，提示回腸原位新膀胱重建術(shù)下患者新膀胱的功能較好，這可能是由于C組漿肌層較厚，使張力大等因素相關(guān)，具體機(jī)制還仍需進(jìn)一步研究[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，回腸原位新膀胱重建術(shù)下的夜間控尿能力明顯優(yōu)于乙狀結(jié)腸，這可能是由于與回腸相比，乙狀結(jié)腸的順應(yīng)性較差，夜間尿液量的提高可使乙狀結(jié)腸新膀胱的壓力明顯增加，且乙狀結(jié)腸的蠕動頻率偏高，進(jìn)而使夜間控尿能力較低。有研究發(fā)現(xiàn)，通過適當(dāng)?shù)呐璧准『团拍蛴?xùn)練，大部分IBC患者在治療后的控尿能力均可得到有效提升[13]。此外，為了減少術(shù)式對患者術(shù)后控尿功能的影響，LRC術(shù)中在對尿道進(jìn)行切斷操作時，應(yīng)緊貼膀胱頸，以減少對尿道括約肌的損傷[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組和C組在生理功能、社會關(guān)系和總體健康方面的生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于A組，這可能是由于與B組和C組相比，A組需要腹壁造瘺，以及掛置尿袋進(jìn)行排尿，進(jìn)而可影響患者的排尿習(xí)慣，使患者產(chǎn)生心理障礙等因素相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示三種治療方法均具有較好的安全性。有研究發(fā)現(xiàn)，相對于乙狀結(jié)腸，回腸縫制新膀胱的順應(yīng)性高，系膜蒂長度理想，能夠明顯減少膀胱張力和殘尿量，降低輸尿管狹窄和泌尿系感染的發(fā)生率[15]。也有研究認(rèn)為，與乙狀結(jié)腸相比，回腸中病原菌較少，因此可明顯降低術(shù)后尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[16]。但是本研究中三組的術(shù)后尿路感染的發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量、手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者均發(fā)生了代謝性酸中毒，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于三組中均選擇腸段作為新材料，腸道黏膜可由于尿液的停留，對其中的小分子物質(zhì)產(chǎn)生吸收效果，進(jìn)而導(dǎo)致了電解質(zhì)紊亂[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過適當(dāng)降低新膀胱重建術(shù)中所取腸段長度，并開展排尿訓(xùn)練，可減少尿液停留時間，降低代謝性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險[19-20]。

綜上所述，LRC術(shù)后回腸原位新膀胱重建術(shù)治療IBC，雖然術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)時間長，但患者術(shù)后的夜間控尿能力和尿流動力學(xué)恢復(fù)較好，且對患者的生活質(zhì)量影響較小，安全性高，可作為IBC患者LRC術(shù)后尿道改流的首選方法。