垂體后葉素聯合B超導向下清宮術在Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠患者中的應用效果

孫楊燕 謝學新 凌 靜 吳群英 周軍旭

江蘇省江陰市人民醫院婦科，江蘇江陰 214400

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指曾有剖宮產史婦女再次受孕，受精卵胚胎著床或種植于原手術切口瘢痕處，是一種臨床常見的高危異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一[1-2]。CSP易引起子宮大出血、甚至子宮破裂等，嚴重危害婦女身心健康。為避免后期的手術風險，Ⅰ型CSP患者常采用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）聯合清宮術。而UAE具有一定的局限性，費用較高，可能影響卵巢功能等[3-4]。本研究通過回顧性分析2018年1月至2019年11月在我院婦科就診的78例Ⅰ型CSP患者的臨床資料，探討垂體后葉素聯合B超導向下清宮術對于終止Ⅰ型CSP的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月在我院婦科就診的Ⅰ型CSP患者78例，按治療方法不同分為兩組，觀察組48例，年齡27～37歲，平均年齡（32.21±4.76）歲，孕齡6～8周，平均（6.97±0.96）周，孕次2～6次，平均（3.27±1.28）次，流產次數0～5次，平均（1.85±1.24）次，剖宮產次數1～2次，平均（1.35±0.64）次，予宮頸注射垂體后葉素聯合B超導向下清宮術；對照組30例，年齡26～39歲，平均（32.10±6.42）歲，孕齡5～8周，平均（6.73±0.91）周，孕次2～5次，平均（2.83±1.34）次，流產次數0～4次，平均（1.50±1.17）次，剖宮產次數1～2次，平均（1.20±0.41）次，予雙側子宮動脈栓塞術聯合B超導向下清宮術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準[5]：①前期超聲影像符合CSP診斷標準；②依據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中的分類標準[5]，患者分類為Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于宮腔內，部分著床于子宮瘢痕處，且妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度＞3 mm。排除標準[6]：①術后病理排除滋養細胞腫瘤；②患者排除嚴重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有入選患者均收住院治療，告知潛在風險及可供選擇的治療方案，簽署知情同意書，術前予完善相關術前檢查，常規開放靜脈通道，備血，聯系介入科會診，隨時行子宮動脈栓塞術，必要時行子宮切除術。

1.2.2 手術方法 觀察組患者取膀胱截石位，在經腹部超聲監測下手術。常規消毒鋪巾，配備垂體后葉素（安徽宏業藥業有限公司，生產批號：200227）備用，后于宮頸上唇注射稀釋的垂體后葉素（6U經10 ml生理鹽水稀釋），在B超導向下采用400 mmHg負壓吸引清除妊娠組織，并送病理檢查，術后予抗生素及縮宮素預防感染促宮縮治療。

對照組先行雙側UAE，取右側股動脈穿刺，用改良Seldinger法，將5F導管鞘置入股動脈，將導管分別送至雙側動脈，共用規格為560～710 um的明膠海綿顆粒栓塞劑200 mg及適量自制明膠海綿顆粒作栓塞至血流明顯緩慢，造影復查顯示：子宮腔內濃重染色影消失，子宮動脈遠端閉塞。雙側子宮動脈介入栓塞術后24～72 h內行B超導向下清宮術。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 兩組患者觀察記錄手術成功率、首次清宮術相關指標（首次清宮術手術時間、首次清宮術術中出血量、首次清宮術后Hb下降情況）、術后情況指標（術后血清β-HCG下降至正常時間、術后首次月經復潮時間、術后陰道出血持續時間）、住院相關指標（首次清宮術后住院時間、平均總住院時間、平均總住院費用）、并發癥（輸尿管壞死）等。

1.3.2 術后隨訪 采用門診隨訪，隨訪間隔為1周，隨訪項目為不良反應（下腹部疼痛、發熱、惡心嘔吐、下肢麻木無力）、月經情況（月經復潮時間、月經量減少發生率）等，隨訪至月經復潮即可終止，并告知所有入選患者均需至少嚴格避孕1年。統計后觀察組患者中位隨訪時間為38 d，對照組中位隨訪時間為35 d。

1.4 統計學方法

本研究采用統計學軟件SPSS 20.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床結局比較

兩組患者的手術均獲得成功，兩組患者首次清宮術手術時間、首次清宮術術中出血量、首次清宮術后Hb下降情況、術后血清β-HCG下降至正常時間、術后首次月經復潮時間、術后陰道出血持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者首次清宮術后住院時間、平均總住院時間、平均總住院費用均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥和治療后不良反應發生情況比較

觀察組術后不良反應如下腹部疼痛、術后發熱、術后惡心嘔吐、下肢麻木無力、術后月經量減少均明顯低于對照組（P＜0.05）。對照組術后發生雙側輸尿管壞死1例，后經尿道雙側輸尿管DJ管置入術后痊愈。見表2。

表2 兩組患者治療后不良反應比較[n（%）]

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，近年來，受剖宮產率的居高不下、二孩政策的全面放開等因素的影響，CSP的發病率呈明顯上升的趨勢[7-8]，CSP危險性極高，即使妊娠早期也有子宮大出血、子宮破裂甚至子宮切除的風險。根據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》，國內專家將CSP分為3型，其中，Ⅰ型CSP指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內，部分著床于子宮瘢痕處，且與膀胱間子宮肌層的厚度＞3 mm的瘢痕妊娠[5]。目前，對于Ⅰ型CSP，常用的治療方案為UAE聯合清宮術，但是，有報道UAE常引起下肢或外陰部疼痛，可能影響卵巢功能、影響子宮內膜血供導致宮腔粘連等不良反應[9-10]。所以，對于生命體征平穩，大出血風險較小的Ⅰ型CSP，在臨床上如何采取安全、有效、損傷小的治療措施已備受婦產科醫生的關注。

垂體后葉素是臨床常用的止血藥物之一，是從哺乳動物腦垂體后葉提取的九肽類物質[11]。垂體后葉素具有血管加壓和縮宮兩方面作用。血管加壓作用能收縮毛細血管及小動脈的功能，縮宮作用則對子宮平滑肌有強烈的收縮作用。因此，垂體后葉素在婦科手術中被廣泛應用[12-14]，在CSP行清宮術過程中，予宮頸注射垂體后葉素可加強子宮血管及平滑肌的收縮，從而有效減少清宮手術中大出血的風險[15]。本研究顯示，兩組手術均獲得成功，手術時間均較短，而清宮術術中出血量、清宮術后Hb下降均較少。且垂體后葉素宮頸注射不需要額外的設備，價格低廉，容易獲取。本研究中觀察組患者術后住院時間及總住院時間均較對照組短，住院費用較對照組明顯降低。此外，患者行子宮動脈栓塞術后常出現腹痛、發熱、惡心嘔吐及雙下肢麻木等不良反應，而本研究中，觀察組術后不良反應如下腹部疼痛、發熱、惡心嘔吐、下肢麻木無力、月經量減少均明顯低于對照組。其中對照組還發生一例雙側輸尿管壞死，給患者帶來極大痛苦。但是，垂體后葉素在臨床中也有其不良反應，其收縮血管平滑肌作用可使患者血壓升高、尿量減少、心絞痛發作等[16-17]，所以，在術中使用垂體后葉素需加強監護，本研究中觀察組部分患者出現一過性血壓升高，未出現尿量減少及心絞痛等不良反應，仍需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，在治療Ⅰ型CSP時，在宮頸注射垂體后葉素聯合B超導向下清宮術，與UAE聯合B超導向下清宮術相比，患者住院時間、住院費用明顯減少，并且術后不良反應發生率較低，患者明顯受益，值得基層醫院推廣應用。