穩定期精神分裂癥患者病房內綜合康復模式的建立與效果評價

曾鋼 肖愛祥 歐陽艷芳 梁容玉 吳逢春 李莉莉 黎麗燕

廣州醫科大學附屬腦科醫院（廣州市惠愛醫院）（廣州510450）

精神分裂癥是一組慢性、高致殘的嚴重精神疾病，需接受長期的治療和康復［1］。康復訓練在維持和促進精神分裂癥患者的癥狀穩定上作用至關重要。我國精神衛生醫療機構中有大量的住院穩定期精神分裂癥患者，機構對于這類患者多以封閉式管理為主［2］，患者往往被動服從安排，長此以往，社會功能逐漸喪失［3］。目前，國內針對精神分裂癥患者開展的單類別或病房外康復訓練較多，對在病房內開展的綜合康復模式的研究較少，國外開展的相關研究多以病房外為主［4］，如何應對國內住院穩定期精神分裂癥患者數量多，康復需求量大，緩解康復資源有限、康復供需嚴重失衡這一矛盾瓶頸。基于此，筆者建立了“病房內綜合康復”康復模式，并于2020年5-7月期間運用在住院封閉管理穩定期精神分裂癥患者的康復訓練中，該康復模式易于在病房內開展，能滿足大多數患者對康復的需求，且穩定精神癥狀，維持或改善社會功能的效果良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年5月1日至7月31日在廣州市某三級甲等精神專科醫院慢性病科住院治療的穩定期精神分裂癥患者100 例。納入標準：（1）符合國際疾病分類（ICD-10）精神與行為障礙類別目錄中精神分裂癥的診斷標準；（2）年齡在18～65 歲，病程≥2年，住院≥24 周；（3）陰性與陽性癥狀量表評分近4 周波動在20%以內，臨床總體印象量表評分≤4 分；（4）患者及監護人知情本研究并同意參與；排除標準：（1）伴有嚴重軀體疾病或物質濫用；（2）神經系統發育異常；（3）患有或曾患有藥源性惡性綜合征，嚴重遲發性運動障礙；退組標準：研究期間調整了抗精神病藥物的種類。按其住院號進行順序編號，再采用隨機數字表法分為干預組和對照組各50 例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、平均病程、基線社會功能、陰性癥狀、焦慮等癥狀評定的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），體質量指數的比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。本研究經廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準，編號：AF/SC-08/02.3。

表1 兩組樣本一般資料比較Tab.1 General history of patients in two groups 例

1.2 方法

1.2.1 組建病房內康復團隊在項目開展所在病房各組建由1 名精神科主治醫師、1 名主管護師、2 名護師，以及1 名康復科社工組成的項目實施團隊。主治醫師負責患者病情的評估和篩查，護師或護士負責干預的落實，主管護師負責項目的協調、督導及質控，社工由康復科派出，參與指導康復模式的設計及開展。項目開展前，完成一致性培訓。

表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms，inpatient social function，and anxiety in two groups ±s，分

表2 兩組樣本基線陰性癥狀、住院社會功能、焦慮比較Tab.2 Comparison of baseline negative symptoms，inpatient social function，and anxiety in two groups ±s，分

項目SANS情感平淡或遲鈍思維貧乏意志缺乏興趣社交缺乏注意障礙SSPI日常生活能力始動性和交往社會性活動技能SAS組別干預組（n=50）50.76±7.75 12.86±2.74 9.48±1.63 7.12±1.42 14.24±1.94 7.06±1.08 26.58±3.56 8.48±1.01 10.44±1.68 7.66±1.44 50.80±3.66對照組（n=50）50.74±7.88 12.78±2.63 9.64±1.71 7.14±1.43 14.28±1.96 6.90±1.23 26.90±3.76 8.44±0.99 10.48±1.85 7.98±1.46 51.48±3.55 t 值0.013 0.149-0.478-0.070-0.102 0.691-0.436 0.199-0.113-1.103-0.931 P 值0.990 0.882 0.633 0.944 0.919 0.491 0.664 0.843 0.910 0.273 0.354

1.2.2 建立病房內綜合康復訓練模式建立一套便于在住院病房內開展的綜合康復訓練模式，同時編制康復訓練手冊，模式含運動，飲食，生活、職業、社交訓練，以及健康宣教六大模塊。各模塊分別由數個康復子項目組成，可供患者選擇，形成周一到周六的康復日程，項目開展詳細指引如下：（1）有氧運動，涵蓋健步慢行、乒乓球、八段錦、手指操、拳擊減壓。患者在康復團隊的指引下，選擇完成1～3 項。（2）飲食控制，在營養師的指導下，與患者共同制定每日熱量總攝入量，并根據醫院飲食制定進餐計劃，設立記錄表，于完成當日記錄。（3）生活技能訓練，從基本生活技能，如按時起床，更換衣物，整理床鋪，洗漱洗澡，到病室內清潔，分餐派食，包餃子/湯圓等日常技能。制定詳細日程計劃，其中基本生活技能為必完成項，日常技能中選擇完成1～2 項，并激發患者自主性。（4）基礎職業技能類，設電腦操作、盆栽、折紙書畫、圖書管理、女紅坊等，康復團隊每月組織盆栽、折紙、書畫等展覽，進一步激勵患者參與，患者選擇完成1～3 項。（5）社交能力訓練，含簡易小組社交訓練、集體讀書讀報分享、視訊通話、大合唱、麻將/撲克/象棋/圍棋、束裝（相互整理儀容儀表）。康復團隊定期組織合唱比賽或文藝展示會，帶領患者共同主持，每月召開一次工休座談會，鼓勵患者參與病員的組織管理，對病區管理、飲食質量、工作人員服務態度提出合理化建議。患者選擇完成1～3 項。（6）健康教育，常規開展，動態調整，患者可選擇參加。鼓勵同伴支持，讓患者親身交流對疾病的認識、康復經驗等，患者每周參加健康宣教≥1 次，鼓勵干預周期內完成同伴支持宣教1 次。（7）引導激勵，康復手冊內設任務完成記錄表，每參加一次康復訓練，在表格內做相應標記，工作人員簽名確認，每兩周計算完成次數，按出勤比例設全勤、高出勤獎勵（完成≥80%周期任務），獎勵筆記本、毛巾等日常生活用品。

1.2.3 個體化入組評估干預開始前，康復團隊按康復手冊對穩定期精神分裂患者進行簡要個體化評估，結合個人愛好、學習能力、運動能力、個人康復意愿，共同制定個體化康復計劃，并給予鼓勵及心理支持。

1.2.4 干預方法兩組患者在研究期間均維持原藥物治療方案基本不變，均接受常規治療、護理。對照組參加病房內常規康復活動，如：工娛，做操，看電視，讀書，看報等；干預組在此基礎上實施為期12 周的病房內綜合康復訓練。

1.3 效果評價

1.3.1 評價方法在干預前后，采用陰性癥狀量表、住院精神病病人社會功能評定量表、焦慮自評量表來評估其陰性癥狀、住院社會功能以及焦慮癥狀，并記錄其體質量變化。為減少實施及測量偏倚，本研究對研究對象、資料收集者和統計分析者實施盲法，由統一培訓的2名主管護師，在干預前及干預后的48 h內通過交談和觀察法完成一對一測評。

1.3.2 評價工具

1.3.2.1 一般資料問卷自行編制，包含性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、病程（月）、身高、體質量等。

1.3.2.2 社會功能評定采用住院精神障礙患者社會功能評定量表［5-6］（scale for social function in psychosis inpatients，SSPI）：該量表包含日常生活能力（1 ～3 條目）、始動性和交往情況（4 ～8 條目）、社會性活動技能（9 ～12 條目）等3 個維度。均采用Likert5 級評分法，0 分代表該項功能缺乏，1 分代表完成該項功能需協助，2 分代表該項功能尚存在但需監督完成，3 分代表能自行完成該項功能但積極性及主動性較差，4 分代表該項功能始終能保持良好。量表總得分解析，＞38分，表示社會功能正常；29 ～38 分，代表輕度社會功能缺陷；19 ～28 分，代表中度社會功能缺陷；9 ～18 分，代表重度社會功能缺陷；≤8分，代表極重度社會功能缺陷。SSPI適用于評價慢性精神分裂癥病人的康復效果，且具有良好的區分度。

1.3.2.3 精神癥狀嚴重程度評定采用陰性癥狀量 表［7］（scale for assessment of negative symptoms，SANS）進行評價。該量表包含情感淡漠（1 ～7 條目）、思維貧乏（8 ～12 條目）、意志缺乏（13 ～16 條目）、興趣/社交缺乏（17 ～21 條目）、注意障礙（22～24 條目）等5 個維度，共24 項，均采用0～5 分的6 級評分法，得分越高，癥狀越嚴重。

1.3.2.4 焦慮評定采用焦慮自評量表［8-9］（self-rating anxiety scale，SAS）評估其焦慮狀況，該量表共20個條目，采用Likert 4 級評分法，各條目評分從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”分別計1 ～4分，各條目得分相加得到初始分，再乘以1.25后取整數部分為標準分，標準分越高，癥狀越嚴重，按中國常模結果，SAS標準分分界值為50分，其中：輕度焦慮50～59分，中度60～69分，重度≥70分。

1.4 統計學方法使用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較兩組間的性別、學歷、婚姻狀況等基本資料，采用協方差分析比較干預后兩組間的社會功能、陰性癥狀、焦慮評分，以及BMI 差值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后陰性癥狀變化比較兩組陰性癥狀總評分差值，情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙等維度評分差值或絕對值，干預組均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

表3 兩組干預前后陰性癥狀及各維度評分差值比較Tab.3 Comparison of the difference of SANS and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干預后-干預前；采用協方差分析，協變量為各自基線分，以及基線BMI 值

組別干預組對照組F 值P 值例數50 50 SANS-4.32±3.11 0.42±6.82 20.961＜0.001情感平淡或遲鈍-0.84±1.09 0.30±2.57 7.543 0.007思維貧乏-0.94±0.82-0.08±1.59 12.154 0.001意志缺乏-0.58±0.99 0.06±1.06 11.479 0.001興趣社交缺乏-1.58±1.40 0.02±1.52 28.643＜0.001注意障礙-0.38±0.64 0.12±1.22 5.575 0.020

2.2 兩組患者干預前后住院社會功能變化比較兩組住院社會功能評分差值，日常生活能力、始動性和交往維度評分差值或絕對值，干預組均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），社會性活動技能維度評分差值比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組干預前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

表4 兩組干預前后住院社會功能及各維度評分差值比較Tab.4 Comparisonof the differences of SSPI and each dimension before and after intervention in two groups ±s，分

注：差值=干預后-干預前；采用協方差分析，協變量為各自基線分，以及基線BMI 值

組別干預組對照組F 值P 值例數50 50 SSPI 2.84±2.23 0.96±3.17 18.093＜0.001日常生活能力0.28±0.61-0.04±0.78 7.222 0.008始動性和交往1.52±1.45 0.38±1.60 17.882＜0.001社會性活動技能1.04±0.99 0.62±1.31 2.226 0.139

2.3 兩組患者干預前后焦慮水平及體質量指數變化比較干預后SAS 評分，對照組提升至（60.22 ±3.82）分，干預組提升至（58.58 ± 3.46）分，兩組干預后均顯著高于干預前（P＜0.05）；干預組患者平均減重（2.52 ± 2.14）kg，對照組平均增加（0.64 ±1.59）kg，干預組BMI 差值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后焦慮及體質量指數差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

表5 兩組干預前后焦慮及體質量指數差值比較Tab.5 Comparisonof the difference of anxiety and body mass index before and after intervention in two groups ±s

注：差值=干預后-干預前；采用協方差分析，協變量為各自基線分或值，以及基線BMI 值

組別干預組對照組F 值P 值例數50 50 SAS 7.78±3.91 8.74±4.40 3.780 0.055 BMI（kg/m2）-0.97±0.77 0.23±0.56 70.318＜0.001

3 討論

3.1 病房內綜合康復訓練能改善患者陰性癥狀長期住院易造成精神分裂癥患者產生行動遲緩，生活懶散，主動意識減退等問題，給患者的癥狀控制帶來挑戰，有效的康復活動能幫助穩定期精神分裂癥患者改善陰性癥狀［10-11］，本研究經過12 周強化訓練，干預組患者陰性癥狀評分顯著低于對照組（P＜0.01），在思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、情感平淡或遲鈍、注意障礙等維度上，干預組均顯著優于對照組（P＜0.05），即干預組患者的總體陰性癥狀優于對照組，并且在5 個維度上都有顯著的改善，這與虞金萍、楊莉蓉等［12-13］對康復活動改善陰性癥狀的研究結果一致，表明病房內綜合康復訓練能良好地促進患者的思維活動，恢復其意志活動，增加興趣社交，改善情緒活動，改善注意障礙。

3.2 病房內綜合康復訓練能改善患者社會功能有效的康復活動能幫助住院穩定期精神分裂癥患者恢復社會功能［14］。綜合康復12周后，干預組患者住院社會功能評分顯著高于對照組，干預組在始動性和交往、日常生活能力維度有明顯改善，而在社會性活動技能維度上無差異，與趙靜、張素娟等［15-16］研究結果一致，表明病房內綜合康復訓練能有效改善患者的社會功能，尤其是在改善始動性和交往，以及日常生活能力維度上，這可能與病房內綜合康復訓練促進了患者參加活動，豐富了其日常生活有關，但在社會性活動技能訓練維度的效果上有待進一步探究。

3.3 病房內綜合康復訓練能幫助患者舒緩焦慮，控制體質量本研究住院穩定期精神分裂癥患者基線焦慮評分處于輕度焦慮低值水平，高于劉賜蓮、李秀環等［17-18］研究結果，這可能與研究開展期間新冠肺炎疫情，患者從新聞，報紙，廣播等各個渠道獲知新冠肺炎的發生，擔心家人和個人健康，以及家庭收入減少，加重經濟負擔等有關。而進入全封閉管理后，干預組SAS 評分提升至輕度焦慮高值水平，對照組達到中度焦慮低值水平。這可能與其獲知新型冠狀病毒肺炎疫情在全球進一步蔓延加重，以及醫院實施嚴格的全封閉管理，停止家屬探視，患者更擔心家人以及自己的健康有關。但干預后干預組SAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），這表明雖然兩組患者的焦慮值都有上升，但干預組上升幅度要顯著小于對照組，可能與病房內綜合康復訓練促進患者參加活動和溝通，間接緩解了焦慮有關；此外體質量指數的改變上，對照組有增加，干預組有降低，兩組差值對比差異有統計學意義（P＜0.01），鑒于本研究只限定治療上維持原抗精神病藥物，未對藥物具體種類及劑量做對比，因此減重只是可能與病房內綜合康復訓練短期內促進了患者運動，以及疫情期間全封閉管理限制家屬探視，患者的零食來源減少有關，長期減重效果有待進一步探究。

3.4 綜合康復訓練滿足病房內實際康復需求目前國內精神專科醫院仍以封閉病房為主［19-20］，住院精神分裂癥患者多，康復需求量大，但工作人員卻相對不足［21］，康復資源短缺，不利于患者精神癥狀的穩定［21］，臨床觀察發現，住院患者精神癥狀不穩定增加了臨床一線護理工作量，有研究通過“滴滴護士”來緩解精神科病房護理人力緊張及改善焦慮抑郁情緒［22］，給人力資源管理帶來啟發。傳統康復多在康復科展開，對環境、設施設備、技術及人力要求高，且參與者數量有限［23-24］，這與住院穩定期精神分裂癥患者對康復需求量大形成矛盾。尤其在當下新冠肺炎疫情常態化防控背景下，精神衛生機構實施嚴格的封閉管理［25］。如何利用有限的人力，物力資源，即保證患者安全，又幫助其恢復社會功能，改善陰性癥狀，在封閉病房內開展綜合康復訓練不失為一種有效解決辦法。此外，該模式對施設備及專業技能要求不高，簡單易行，適合病房內開展，能更好地契合住院穩定期精神分裂癥患者的康復需求。

綜上所述，病房內綜合康復模式覆蓋面廣、操作便捷，更能滿足住院穩定期精神分裂癥患者對康復的實際需求，幫助其改善其陰性癥狀，促進社會功能，緩解焦慮情緒，控制體質量。為現階段國內精神衛生醫療機構，尤其是精神科封閉病房，提供了一種病房內康復訓練的新思路。