重度上瞼下垂聯(lián)合筋膜鞘鞘組織的病理學(xué)臨床觀察

龐潤(rùn)暉 王娟 史俊虎 肖麗 李妍 宋麗華 白萍

河北省眼科醫(yī)院，河北省眼病治療中心，河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（河北邢臺(tái)054001）

上瞼下垂是由于先天異常或者后天疾病所導(dǎo)致的一眼或者雙眼上瞼緣睜開程度比正常水平位置低，上眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔的一種臨床較為常見的眼瞼疾病，先天性上瞼下垂絕大多數(shù)是因提上瞼肌發(fā)育不全或缺損，或因支配提上瞼肌神經(jīng)缺損而引起。根據(jù)提上瞼肌肌力的不同分為輕中重三度，重度患者養(yǎng)成挑眉仰頭的習(xí)慣，不僅增加額部皺紋，且仰頭視物也影響患者頸椎發(fā)育，在治療重度上瞼下垂時(shí)，目前較為公認(rèn)的是額肌瓣懸吊術(shù)及聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)［1-2］，目前多位學(xué)者認(rèn)識(shí)到聯(lián)合筋膜鞘組織（conjoint fascial sheath，CFS）在上瞼下垂矯正術(shù)中起到了重要的作用，與傳統(tǒng)的額肌瓣或提上瞼肌縮短術(shù)相比，取得了比較好的手術(shù)效果［3-5］，關(guān)于其解剖結(jié)構(gòu)，比較公認(rèn)的說法是附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘，那么這個(gè)結(jié)構(gòu)與提上瞼肌腱膜、橫韌帶組織及眼外肌鞘膜之間有什么不同呢，本研究通過HE 染色的方法對(duì)通過手術(shù)取得的這4 種組織膠原纖維的表達(dá)做一比較，以期了解活體聯(lián)合筋膜鞘的組織結(jié)構(gòu)以及其在上瞼下垂的治療中起到的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例來源于自2018年1月至2019年10月在河北省眼科醫(yī)院眼整形科就診的重度先天性上瞼下垂患者30 例（38 眼），其中男24 例（29 眼），女6 例（9 眼），右眼12 例，左眼10例，雙眼8 例，患者年齡10 ～49 歲，平均19.33 歲，共同性外斜視手術(shù)患者10 例（10 眼），詳細(xì)詢問患者的患病病史，家族詳細(xì)病情，常規(guī)進(jìn)行眼科視力、眼部肌肉厚度等常規(guī)檢查，全身行各項(xiàng)化驗(yàn)、胸部CT、顱腦CT、心電圖等檢查了解有無手術(shù)禁忌癥。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有上瞼下垂患者病因均為先天性，無家族史，由專人三次測(cè)量患者提上瞼肌肌力，壓緊額部肌肉，取平均值，＜4 mm 的重度上瞼下垂患者作為入選標(biāo)準(zhǔn)，Bell′s 征陽(yáng)性，無眼球向各方向運(yùn)動(dòng)障礙，上轉(zhuǎn)可到正常位置即角膜緣位于內(nèi)外眥連線，所有上瞼下垂患者均排除各種后天因素，如重癥肌無力，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)纖維瘤或外傷、腫瘤及其他手術(shù)導(dǎo)致的上瞼下垂，排除假性上瞼下垂，無論是上瞼下垂患者還是共同性外斜視患者，均無全身系統(tǒng)性疾病，無手術(shù)禁忌癥，所有的操作符合赫爾斯基宣言要求，所有患者均簽署對(duì)組織進(jìn)行研究的同意書。

1.3 手術(shù)方法患者步入手術(shù)室，平臥于手術(shù)臺(tái)，以5%聚維酮碘消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌巾，首先用劃線筆設(shè)計(jì)重瞼線，高度約5 mm，2%利多卡因及羅哌卡因混合約5 mL 局部浸潤(rùn)麻醉，局麻藥中常規(guī)加少量腎上腺素以減少術(shù)中出血，沿重瞼線切開皮膚，切除切口前唇下部分輪匝肌，自皮膚面瞼板上緣上方2 mm 處切斷和分離出提上瞼肌-Müller′s 肌復(fù)合瓣，在復(fù)合瓣的前后間隙向上分離至上穹窿上方3 ～5 mm 處剪斷橫韌帶和內(nèi)外角節(jié)制韌帶，切取小部分橫韌帶組織，后間隙頂部可見淡黃色的聯(lián)合筋膜鞘（CFS），患者眼球上下運(yùn)動(dòng)時(shí)CFS 有回縮，提上瞼肌+CFS 復(fù)合瓣形成，用5-0 可吸收線褥氏縫合3 針將復(fù)合瓣前徙移至瞼板固定于內(nèi)中外中上1/3 處，坐位觀察，右眼上瞼緣位于角膜緣下約1 mm，完成上瞼位置重建，將多余的提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織，及聯(lián)合筋膜鞘組織切取后以病理固定液固定，行HE 檢查。共同性外斜視患者，行外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，外直肌后徙時(shí)切取少量外直肌鞘膜組織，以病理固定液固定，行HE 檢查。

1.4 檢測(cè)方法蘇木精-伊紅HE 染色步驟：石蠟切片5 μm，常規(guī)脫臘至水。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min，自來水洗1 min，然后蘇木精染色3 min，再次自來水洗1 min，1%鹽酸分化，再次自來水洗1 min，伊紅染色2 min。常規(guī)梯度酒精脫水70%酒精，80%酒精，90%酒精，95%酒精各2 min，100%酒精Ⅰ，100%酒精Ⅱ各10 min。二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ、二甲苯Ⅲ各2 min 透明，中性樹膠或加拿大樹膠封片，顯微鏡下觀察，可見細(xì)胞核呈藍(lán)色，細(xì)胞漿、肌肉、結(jié)締組織、紅細(xì)胞和嗜伊紅顆粒呈不同程度的紅色。

1.5 測(cè)量方法參照曾倩等［6］將圖片導(dǎo)入計(jì)算機(jī)Adobe Photoshop2020 軟件中，首先導(dǎo)入所需要測(cè)量的照片，打開工具欄窗口菜單中顯示的測(cè)量記錄工具，將照片全選，點(diǎn)擊測(cè)量記錄，在照片下方可以出現(xiàn)整張照片的面積測(cè)量值，接著取消全選，重新恢復(fù)照片，采用側(cè)方所列工具欄中的魔術(shù)棒工具，然后選中每一個(gè)膠原纖維或者彈性纖維顯色的區(qū)域，當(dāng)全部選擇完后再次點(diǎn)擊測(cè)量記錄，則照片下方就會(huì)分別顯示出染色膠原纖維或彈性纖維的面積測(cè)量值，將膠原纖維或彈性纖維的面積測(cè)量值之和/整張圖片的全部面積測(cè)量值×100%，得到膠原纖維或彈性纖維的百分含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 分析測(cè)量結(jié)果，將面積百分比結(jié)果用表示，而兩種組織之間的比較則采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組織（CFS、提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘組織）病理結(jié)構(gòu)染色為粉紅色，主要由彈力纖維和膠原纖維等結(jié)締組織構(gòu)成，脂肪及血管組織，提上瞼肌腱膜可見部分肌細(xì)胞，彈力纖維表現(xiàn)為淡粉紅色的卷曲波浪線型，膠原纖維表現(xiàn)為致密的較深的粉紅色組織。以下分別為各組織的染色典型圖片（圖1）。

圖1 各組織（CFS、提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘組織）病理結(jié)構(gòu)Fig.1 Pathological structure of each tissue（CFS，Levator palpebrae superioris aponeurosis，Whitnall ligament tissue，sheath of rectus externus muscle）

2.2 CFS 組織中的彈力纖維與提上瞼肌腱膜相比含量多于提上瞼肌腱膜，而膠原纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量少于提上瞼肌腱膜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 CFS 組織中的彈力纖維含量與橫韌帶相比含量接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），膠原纖維含量與橫韌帶相比，含量稍多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.4 CFS 與外直肌鞘膜相比彈力纖維及膠原含量無明顯差異，但脂肪細(xì)胞稍多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 彈力纖維及膠原纖維在各組織的含量對(duì)比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

表1 彈力纖維及膠原纖維在各組織的含量對(duì)比Tab.1 Comparison of the contents of elastic fibers and collagen fibers in various tissues ±s，%

注：彈力纖維及膠原纖維的含量在提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織、外直肌鞘膜組織中的百分比分別與CFS 中的含量相對(duì)比（P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）

彈力纖維膠原纖維t 值P 值CFS 21.67±2.16 17.17±1.17提上瞼肌腱膜16.17±1.47 23.67±2.81 5.546-4.867 0.003 0.005橫韌帶20.50±1.05 15.50±1.05 1.115 2.50 0.315 0.054外直肌鞘膜組織21.50±1.87 16.00±2.37 0.222 0.954 0.833 0.384

3 討論

各類上瞼下垂按發(fā)病原因分類主要為先天性上瞼下垂，表現(xiàn)為müller 氏肌、提上瞼肌功能喪失或發(fā)育不全，或者支配提上瞼肌的神經(jīng)發(fā)育異常，以往諸多文獻(xiàn)對(duì)于上瞼下垂的提上瞼肌病理改變研究較多，正常人的提上瞼肌可見為橫紋肌，在光鏡下呈細(xì)長(zhǎng)帶狀，平行排列成束，并且肌膜完整平滑；但是在先天性上瞼下垂的患者提上瞼肌腱膜發(fā)生了病理改變，表現(xiàn)為上瞼提肌肌纖維數(shù)量減少，橫紋可見消失，并且走形紊亂，大量纖維組織和脂肪組織取代了肌纖維，膠原纖維增生，所以先天性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制與提上瞼肌的病理改變也相關(guān)。

參照2017年上瞼下垂專家共識(shí)［7］：對(duì)于上瞼下垂的手術(shù)選擇主要根據(jù)提上瞼肌肌力進(jìn)行，當(dāng)肌力評(píng)估量≥7 mm，多采用提上瞼肌前徙的方法進(jìn)行矯正，肌力評(píng)估量4 ～＜7 mm，多采用提上瞼肌縮短術(shù)即可達(dá)到較好的矯正效果，當(dāng)肌力評(píng)估量＜4 mm，患者表現(xiàn)為重度下垂，則可應(yīng)用提上瞼肌與聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)進(jìn)行手術(shù)矯正。近年來，對(duì)于重度先天性上瞼下垂的矯正手術(shù)，應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊或者聯(lián)合筋膜鞘聯(lián)合提上瞼肌腱膜的手術(shù)，都達(dá)到了良好的臨床效果，研究及應(yīng)用達(dá)到了非常的廣泛的程度，而且取得了滿意的臨床效果。因此本次研究選取的也是重度上瞼下垂的病人。

聯(lián)合筋膜鞘是指附著在結(jié)膜上穹窿部的呈白色或黃色致密而富有彈性的纖維結(jié)締組織，為等腰梯形，長(zhǎng)（12.2 ± 2.0）mm、厚（1.1 ± 0.1）mm，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，來自于Whitnall 博士1932年發(fā)表的臨床解剖經(jīng)典論文“Conjoint Fascial Sheath of the Levatorand Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix（CFS）”，即“附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘”。對(duì)于聯(lián)合筋膜鞘的解剖研究，近年有些學(xué)者自尸體解剖的角度發(fā)現(xiàn)CFS 是附著眶壁并與4 條眼直?。ㄉ?、下、內(nèi)、外）均有聯(lián)系的環(huán)形筋膜系統(tǒng)［8］。但是對(duì)于CFS 的活體組織研究以及與提上瞼肌腱膜組織、橫韌帶組織及直肌筋膜鞘組織的對(duì)比未見報(bào)道，

提上瞼肌起自于視神經(jīng)孔周圍的腱環(huán)，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，其肌腹在眶壁與上直肌之間走行，行至眶緣下方時(shí)轉(zhuǎn)為寬大的腱膜組織，為銀白色的致密組織，向前下方走行至瞼板上緣。提上瞼肌腱膜可分為兩層：前層包含較少的平滑肌纖維與眶隔在瞼板上緣稍上方匯合，較厚，而后層包含較多平滑肌纖維，但較薄。橫韌帶又叫Whitnall 韌帶，為提上瞼肌表面筋膜增厚形成的一束橫行腱膜，前緣下方為提上瞼肌肌腹與腱膜的移行部位，這個(gè)位置是提上瞼肌腱膜最上緣的標(biāo)志，大致上位于眼球赤道部正上方。

本次研究通過組織切片的蘇木精伊紅HE 染色對(duì)于行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療的重度先天性上瞼下垂術(shù)中切取的提上瞼肌腱膜組織及CFS 組織進(jìn)行研究，同時(shí)對(duì)比橫韌帶組織、外直肌鞘膜組織，進(jìn)行彈力纖維和膠原纖維含量的對(duì)比，從而更加深入的了解CFS 的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。膠原纖維是疏松結(jié)締組織中的主要纖維成分，新鮮時(shí)呈白色，在蘇木精-伊紅HE 染色標(biāo)本上呈致密的深粉紅色，膠原纖維具有很強(qiáng)的韌性和抗拉力，而彈性較差，彈性纖維新鮮時(shí)呈黃色，HE 染色標(biāo)本上不易著色，折光性強(qiáng)，呈較亮的淡粉色，波浪狀走行，與膠原纖維交織在一起，使疏松的結(jié)締組織既有彈性又有韌性，這樣有利于器官和組織保持形態(tài)位置的相對(duì)恒定，又具有一定的可變性［9］。

CFS 組織學(xué)研究有著悠久的歷史。2002年，Holmstr?m 和Santanelli 在CFS 的組 織 學(xué)研 究 上發(fā)現(xiàn)其中含有豐富的膠原纖維和彈力纖維，而不存在平滑肌細(xì)胞。本研究在活體組織上采集的CFS組織，也可看到同樣的結(jié)果，主要是彈力纖維和膠原纖維等結(jié)締組織，而與之相對(duì)應(yīng)，提上瞼肌腱膜組織含有平滑肌細(xì)胞，而與外直肌的鞘膜及橫韌帶相比，在組織成分上非常相近，尤其是與外直肌的鞘膜組織，在彈力纖維與膠原纖維的比例上非常接近，也更加在活體上證實(shí)了CFS 與直肌的筋膜鞘相連。

本次研究對(duì)彈性纖維及膠原纖維在這四種組織的含量通過PHOTOSHOP 軟件計(jì)算面積比的方法進(jìn)行了比較，得出了以下結(jié)論：（1）CFS 組織中的彈力纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量較多一些；與橫韌帶相比，含量稍多，與外直肌腱膜相比，含量無明顯差異。（2）CFS 組織中的膠原纖維與提上瞼肌腱膜相比，含量較少；這個(gè)原因考慮與提上瞼肌腱膜病變后膠原纖維增多有關(guān)，與橫韌帶相比，含量接近，而與外直肌腱膜相比，含量無明顯差異，但脂肪細(xì)胞稍多；（3）由此可以得出CFS 確實(shí)為肌肉腱膜組織，與橫韌帶相比，限制性要小，而彈性及延展性較大，而與提上瞼肌腱膜相比，由于它沒有提上瞼肌的肌肉組織，因此在力量上要比提上瞼肌腱膜差，而彈性及延展性要優(yōu)于提上瞼肌腱膜組織；（4）在手術(shù)治療的時(shí)候，聯(lián)合提上瞼肌腱膜縮短術(shù)可加強(qiáng)其縱行向上牽引的力量，因此從理論上推斷效果優(yōu)于單獨(dú)行CFS 懸吊術(shù)，在以往我科的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

當(dāng)然由于取材的局限性，本組病例人數(shù)較少，將來應(yīng)對(duì)大樣本進(jìn)行不同年齡及不同提上瞼肌肌力的分組對(duì)照研究，另外由于染色所限，未對(duì)彈性纖維及膠原纖維進(jìn)行特殊染色或定量研究，這都是我們以后應(yīng)該進(jìn)一步深入研究的方向。