經陰試產孕產婦1960例分娩胎方位分析

張 艷 李忠祥 劉海霞 徐銘揚 陳億慧

濰坊市中醫院,山東 濰坊 261000

1 資料與方法

1.1入組標準 納入標準：①產婦及家屬均知曉經陰道分娩及巨大兒分娩相關風險，要求經陰道分娩并愿意配合者；②單胎頭位，羊水無異常；③骨盆無異常，無明顯頭盆不稱；④產婦平素身體健康，無并發心、肝、腎等嚴重疾病；⑤神志、精神正常，無交流溝通障礙。

排除標準：①產婦拒絕經陰道試產者；②產婦合并嚴重內外科疾病、性傳播疾病、精神心理疾病不能經陰道分娩者；③骨、軟產道異常及絕對頭盆不稱不能經陰道分娩者；④頭位以外的胎方位。

1.2一般資料與方法 一般資料：收集我院2017年01月至2019年5月共計分娩的1960例足月單胎分娩產婦作為研究對象，此次研究病例的產婦，觀察組年齡范圍：22歲-42歲；孕齡：38+4周-41+2周；孕產情況：初產婦35例，經產婦94例；分娩結局：129例巨大兒產婦中經陰道分娩115例，其中 3例胎頭不正(均為枕橫位)；中轉剖宮產14例，其中11例胎頭不正(枕橫位7例、枕后位4例)，另外3例中1例發生胎兒窘迫、2例因孕婦自身要求中轉剖宮產。對照組年齡范圍：21歲-45歲；孕齡：37周-42周；孕產情況：初產婦825例，經產婦1006例；分娩結局：1831例產婦中經陰道分娩1753例，其中7例胎頭不正；中轉剖宮產78例，其中50例胎頭不正(枕橫位32例、枕后位18例)，另外28例因其他原因中轉剖宮產。

方法對診斷為枕橫、枕后位的孕婦，從有臨產先兆開始到宮口開全期間，行B超動態監測胎兒的枕方位及脊方位，依據脊、枕方位的相關性協助判斷枕方位[1]，據此給予體位調節的指導以糾正胎方位，進入產程后，指導產婦采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等自由體位。當宮口擴張到宮口開大5cm～8cm，胎先露達到 S+1 或以下時，可加用徒手旋轉胎頭糾正胎方位[2]。產程進展過程中行B超動態監測胎方位及脊方位情況。

統計學處理：利用SPSS17. 0計算機軟件處理分析，計數資料采用 χ2檢驗，檢驗標準以P < 0. 05為有統計學意義。如下表：

表1 兩組分娩方式情況表[n(%)]

經χ2檢驗，兩組對比經陰分娩率及中轉剖宮產率，差異有統計學意義，說明巨大兒較非巨大兒經陰分娩成功率低，中轉剖宮產率高。

表2 經陰分娩孕產婦分娩胎方位情況表[n(%)]

經χ2檢驗，兩組對比經陰分娩產婦中枕前位的比率較高，差異無統計學意義，說明巨大兒與非巨大兒經陰分娩的胎方位均以枕前位的成功率較高。

表3 中轉剖宮產孕產婦分娩胎方位情況表[n(%)]

經χ2檢驗，兩組因胎方位異常中轉剖宮產率差異有統計學意義，說明巨大兒較非巨大兒更有可能因胎方位異常而中轉剖宮產。

2 討 論

巨大兒是指足月兒體質量超過或等于4000g。隨著現代生活水平的提高，以及孕婦及家屬對孕婦營養的重視，使得孕婦營養攝入增加，而重體力活動減少、甚至停止工作，從而導致營養攝入大于消耗，使得巨大兒的發生率不斷增加。

據相關數據統計，在21世紀初時巨大兒的發生率就已為8%左右[3]。巨大兒會增加產婦子宮過度膨脹、子宮收縮乏力、產程延長、軟產道損傷、感染以及產后出血的發生率，同時會增加新生兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血以及肩難產的發生率，甚至可導致新生兒出現窒息和死亡的情況[4]。巨大兒母嬰并發癥發生率較高，因此臨床應適當放寬剖宮產指征。巨大兒頭大、硬又不易變形，難以通過產道，潛在性頭盆不稱的發生率增加，影響分娩時胎頭內旋轉易導致持續性枕后位(橫位)[5]，因此在排除其他影響分娩的不利因素后，密切觀察胎兒的胎方位來決定是否盡早行剖宮產手術有一定的重要意義。

分析發現在排除胎兒窘迫、產婦自身因素外，就胎方位而言，兩組孕產婦枕橫位、枕后位的胎兒經陰道分娩成功率降低，剖宮產率明顯升高。巨大兒經陰試產尤為突出。發生此種情況，大多是因為胎兒胎方位異常，分娩機轉障礙，胎頭不能順利完成俯屈、內旋轉等，從而造成相對性頭盆不稱，致使陰道分娩發生困難[6]。產程中如果出現持續性枕橫或枕后位，會導致產程延長或停滯，胎頭停滯在中骨盆以上，進而引起宮縮乏力、胎兒窘迫，甚至發生新生兒窒息和產道裂傷[7]。金淑會[8]等研究顯示：陰道分娩者并發癥的發生率明顯高于陰道分娩失敗中轉剖宮產者的并發癥發生率，也高于直接剖宮產者的并發癥發生率；因此在陰道試產的過程中，除應嚴密觀察胎頭下降、胎心變化外，還需密切觀察產程進展，在產程延長或停滯以及胎頭下降受阻時應借助超聲動態監測胎方位的變化，指導體位糾正，若經過體位糾正胎方位失敗的產婦，盡早地判斷能否繼續經陰分娩，適當放寬剖宮產指征，盡早選擇剖宮產終止妊娠，防止發生嚴重不良母兒結局。

加強胎兒的產前評估及預測，充分利用彩超在產程中的動態觀察作用，盡早判斷及糾正胎方位，不僅可以為正確的分娩方式選擇提供依據，而且對臨床產科的正確處理起到重要指導作用，對減少母兒并發癥、降低母兒風險，提高母嬰安全有著重要的臨床意義。