重癥感染性休克患者去甲腎上腺素聯合納洛酮治療對CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2的影響

馬春燕，于蘇淮

空軍軍醫大學第二附屬醫院感染科,陜西西安 710038

重癥感染性休克在臨床上又稱為膿毒性休克，其主要是因病原微生物和毒素感染造成的，臨床癥狀主要表現為組織灌注不足和異常的血液循環、交感神經興奮和細胞損害及代謝功能紊亂、多器官功能發生障礙等，具有較差的預后效果和極高的病死率[1]。臨床上普遍利用血管活性藥物實施治療，傳統治療為單一的去甲腎上腺素藥物治療，具有一定的效果，但患者血壓水平仍無法恢復到正常范圍內[2]。現階段，臨床在去甲腎上腺素藥物治療的基礎上加入納洛酮治療，二者聯合應用可強化藥物的治療效果[3]。本研究旨在分析重癥感染性休克患者去甲腎上腺素聯合納洛酮治療對心臟指數(CI)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年4月本院收治的重癥感染性休克患者102例。納入標準：(1)符合臨床對重癥感染性休克的有關診斷標準；(2)機體內的混合SvO2未超過70%；(3)存在全身炎性反應；(4)CVP<8 mm Hg或者>12 mm Hg；(5)MAP<65 mm Hg；(6)患者均知情且自愿參加本次研究。排除標準：(1)近期服用過影響循環系統藥物；(2)近期進行過血管活性藥物治療；(3)對所研究的藥物具有過敏史；(4)存在嚴重低血壓和貧血癥狀；(5)存在嚴重的心臟疾病。

隨機將重癥感染性休克患者分為對照組和研究組。對照組51例，其中男27例，女24例；年齡30～75歲，平均(52.5±1.4)歲；序貫器官衰竭(SOFA)評分為(8.1±1.2)分；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分為(26.7±4.3)分。研究組51例，其中男26例，女25例；年齡31～76歲，平均(53.5±1.7)歲；SOFA評分為(8.2±1.1)分；APACHEⅡ評分為(26.5±4.2)分。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組患者均進行常規的抗感染、擴容及糾正酸中毒和血管活性藥物治療。對照組：在常規治療的基礎上進行單一的去甲腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司；批號：H12020621；規格：1 mL∶2 mg)的泵入治療，劑量為0.05 μg/(kg·min)，治療周期為24 h。研究組：在常規治療的基礎上進行去甲腎上腺素聯合納洛酮治療，去甲腎上腺素的用量與對照組相同，在此基礎上加入納洛酮(北京四環制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20055758；規格：1 mL×0.4 mg×5支)治療，其具體用法為：0.02～0.04 mg/kg納洛酮加入20 mL濃度為10%的葡萄糖注射液，利用靜脈滴注的方式使用，用藥1 h后如果患者的血壓值未恢復則再次用藥，一直到機體血壓穩定為止。

1.3觀察指標

1.3.1對比患者的臨床治療效果 判斷標準為：顯效，4 h內血壓水平恢復，CVP維持在8～12 mm Hg內，MAP>65 mm Hg；尿量>0.5 mL/(kg·h)；有效，超過4 h血壓開始恢復，CVP為9～14 mm Hg，MAP接近65 mm Hg，尿量逐漸增加接近0.5 mL/(kg·h)；無效，長時間內血壓無法恢復，微循環出現衰竭現象，造成患者死亡。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[4]。

1.3.2對比患者的乳酸(LA)和炎癥因子水平變化情況 炎癥因子包括C反應蛋白(CPR)、血清降鈣素原(PCT)。采用血生化分析儀對LA實施檢測，利用免疫散射比濁法檢測CPR，利用免疫化學發光法測定PCT。

1.3.3對比患者的腎功能變化情況 檢測腎功能相關指標，包括每小時尿量、血尿素氮(BUN)和肌酐清除率(Ccr)。

1.3.4對比患者的血流動力學指標變化情況 血流動力學指標包括：CI、MAP、CVP、SpO2及SvO2。采用血氣生化分析儀實施測定。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 研究組的治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2兩組LA、CRP、PCT水平比較 治療前，兩組LA、CRP、PCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組的LA、CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LA、CRP、PCT水平比較

2.3兩組腎功能指標水平比較 治療前，兩組每小時尿量、BUN、Ccr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組BUN水平低于對照組，Ccr水平和每小時尿量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標水平比較

2.4血流動力學指標 治療前，兩組CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 血流動力學指標

3 討 論

感染性休克是微循環障礙疾病，其主要由致病微生物和病毒侵入機體造成[5]。感染性休克主要表現為：毛細血管灌注不足、組織缺氧、細胞功能發生損害和多個臟器功能衰竭等多種癥狀[6]。當患者處于感染性休克情況時，垂體將大量釋放內啡肽成分，內啡肽屬于一種新型的休克因子，主要在阿片μ、K受體處發揮作用，對前列腺素及兒茶酚胺產生的血管效應進行抑制，機體內的心血管系統受到直接性或者間接性的抑制，最終形成低血壓癥狀[7]。

本文研究的重癥感染性休克主要是指因為動靜脈短路和機體內出現異常的血液分布產生的休克癥狀，在臨床上主要遵循在液體復蘇的常規治療基礎上使用血管活性藥物治療。臨床上傳統治療中普遍利用單一的去甲腎上腺素藥物治療，具有比較明顯的治療效果，但效果未達到理想狀態[8]。本研究發現，去甲腎上腺素、納洛酮兩種藥物聯合應用能夠促進患者的腎功能恢復，減少炎性反應的發生率，具有良好的治療效果。

本研究結果顯示，研究組的有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且研究組的LA水平、CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明針對重癥感染性休克患者應用去甲腎上腺素聯合納洛酮藥物進行治療，能夠降低機體內的LA水平和減少患者機體內的炎性反應，具有比較理想的治療效果，這與邢適穎等[9]的研究結果基本一致。其主要因為：(1)納洛酮能夠在極大程度上改善β-內啡肽(β-EP)的水平，使內臟神經處于放電狀態，且具有增強心肌收縮力、心輸出量，提高機體的動脈壓及增加組織灌注等作用。(2)去甲腎上腺素能夠有效增加兒茶酚胺的分泌量，極大地提升MAP，同時減少鈣離子內流情況發生，降低氧自由基水平和組織缺血再灌注的損傷率[10]。(3)去甲腎上腺素和納洛酮聯合應用能夠共同促進血流動力學指標水平趨于穩定，同時保護細胞因子介導組織，減少機體內存在的炎性反應。

本研究結果顯示，研究組的每小時尿量、BUN和Ccr這3項腎功能指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明將去甲腎上腺素聯合納洛酮藥物治療應用于重癥感染性休克患者，能夠明顯改善患者的腎功能，促進患者腎功能恢復。LAMICHHANE等[11]國外學者開展的相似研究，其結果與本研究結果基本一致。推測主要是因為：去甲腎上腺素能夠促進腎出球小動脈、腎入球小動脈的收縮，增加腎小球的灌注壓，增加腎小球濾過率，從而改善腎功能。納洛酮吸收迅速，極易通過血腦屏障直接作用于腎小管細胞起到利鈉利尿作用，使腎臟內的血流再分布，增加心排血量，進而改善腎臟的血液循環情況。

對于感染性休克患者，在早期應用集束化方案進行治療，通過血流動力學和炎癥因子的檢測及合理的治療，可更加有利于患者的恢復。臨床中通過對血流動力學相關指標進行檢測，可較為準確地反映患者的實際臨床病情，為臨床診療工作的開展提供依據和支持。在本研究中，血流動力學檢測指標分別有CI、MAP、CVP、SpO2及SvO2，其中CI可作為心肌收縮力正常與否的一項基本參考指標，而MAP能較好地反映組織及器官的灌注血流量水平，CVP可較為客觀地反映右心室舒張期末壓情況，SpO2和SvO2可反映機體器官或組織對氧的攝取和利用情況，故通過上述指標的變化，可較為準確地評估感染性休克患者實際臨床病情嚴重情況。

本研究結果顯示，研究組的CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2這5項血流動力學指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明應用去甲腎上腺素聯合納洛酮治療重癥感染性休克患者可以有效改善機體的血流動力學指標，改善血液循環情況。ANDREAS[12]等的研究結果也印證了本研究結果的準確性。目前的治療主要是在基礎常規臨床治療上應用抗病毒藥物及抗休克的方法，去甲腎上腺素既是一種神經遞質，又是一種激素，α受體激動可較明顯地增強皮膚黏膜血管、腎小球等部位的血管收縮作用，具有很強的血管收縮作用，且能收縮全身小動脈、小靜脈，提高外周阻力，進而達到升壓的目的，在休克治療中主要采用靜脈滴注給藥的方法，臨床中主要用于治療因血容量不足而導致的低血壓或休克。納洛酮的作用機制為：(1)納洛酮持續降低機體內的血漿β-EP水平，控制由于β-EP水平過高對機體產生的損傷。(2)納洛酮與腦內的阿片受體相結合后，可以明顯消除β-EP抑制機體呼吸中樞和心血管交感功能的作用，持續增加機體的心輸出量和提高平均動脈壓，從而有效改善全身血液的循環情況。(3)納洛酮可以有效降低氧自由基的釋放量，促進肝溶酶體膜等非阿片受體作用趨于穩定[13]。

綜上所述，針對重癥感染性休克患者進行去甲腎上腺素聯合納洛酮治療，能夠降低患者機體內的LA和炎癥因子水平，改善腎功能指標及機體內的CI、MAP和CVP、SpO2及SvO2等多種血流動力學指標，具有比較理想的治療效果，值得推廣應用。