關節鏡清理結合富血小板血漿注射治療膝關節骨性關節炎療效分析*

盧慶峰，李琳琳，周祖忠，宋 兵，孫 哲

1.華北理工大學附屬淄礦集團中心醫院骨科，山東淄博 255120； 2.山東省淄博市疾病預防控制中心地方病慢性病防治所，山東淄博 255120

臨床上針對膝關節骨性關節炎需要手術患者，往往首先進行膝關節清理，后期進行膝關節置換[1]。膝關節鏡下清理操作簡單，創傷比較小，但是膝關節鏡操作術后，患者膝關節腔內關節液減少，膝關節疼痛腫脹較嚴重，有時會限制其早期進行功能訓練[2-3]；另一方面，膝關節鏡操作通過修建半月板組織，破壞了患者膝關節的穩定性及力線平衡，有時反而加重患者膝關節炎癥[4-5]。富血小板血漿(PRP)內含骨形態發生蛋白(BMP)、血小板衍生生長因子(PDGF)及轉化生長因子等各種生長因子，被廣泛地應用于韌帶損傷及軟骨修復等[6-7]。目前國內鮮有關于PRP聯合膝關節鏡清理治療膝關節骨性關節炎的相關報道。本研究對華北理工大學附屬淄礦集團中心醫院骨科收治的患者分別進行膝關節清理術及膝關節清理術聯合PRP注射并進行對比分析，為膝關節鏡手術方式的選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據納入與排除標準，選取2017-2018年華北理工大學附屬淄礦集團中心醫院骨科收治的膝關節骨性關節炎患者60例，將納入的患者隨機分成關節清理組、關節清理+PRP組，每組30例。關節清理組中男14例，女16例；年齡64(55，85)歲；平均病程(8.12±2.14)年；膝關節功能Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。關節清理+PRP組中男16例，女14例；年齡65(53，86)歲；平均病程(8.04±2.25)年；膝關節功能Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。兩組患者在年齡、性別、病程及膝關節功能分級等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象術前簽訂知情同意書，并經華北理工大學附屬淄礦集團中心醫院倫理委員會審議通過。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合膝關節骨性關節炎診斷標準；(2)符合膝關節鏡清理手術標準；(3)X線片評分在3級或3級以下；(4)具備獨立的思想，能夠并且愿意配合完成研究。排除標準：(1)患有重要心腦血管疾病、肝腎功能不全及腫瘤晚期；(2)存在精神障礙，無法配合；(3)既往存在膝關節手術病史；(4)膝關節嚴重畸形或融合。

1.3方法 兩組患者術前簽訂手術同意書，在硬膜外麻醉下行膝關節鏡下膝關節清理術，主要清理對象為游離體、破碎的半月板、炎性滑膜組織及炎性分泌物，針對缺損的軟骨組織進行局部打磨，針對髕骨活動受限患者，在膝關節鏡下行髕骨內外側支持帶松解，針對髁間窩過小的患者則進行髁間窩擴大成形術。術畢彈力繃帶包扎患肢并局部冷敷，圍術期予以常規處理，鼓勵患者早期進行膝關節功能鍛煉，膝關節清理+PRP組術后2周時注射1次PRP。

所有患者隨訪6個月，記錄并比較兩組患者膝關節手術前及術后1個月、3個月、6個月時視覺模擬評分法(VAS)評分、膝關節Lysholm功能評分、膝關節功能評分表(KSS)評分及膝關節OA嚴重性指數(ISOA)評分。

Lysholm功能評分結果分為4個等級，>85分為優，>75～85分為良，>60～75分為中，≤60分為差。

膝關節KSS評分共分為4級，其中>85分為優，70～85分為良，60～<70分為中，<60分為差。

ISOA共分為5級，14分為病情極其嚴重；11～<14分為非常嚴重；8～<11分為嚴重；5～<8分為中度；1～<5分為輕度。8～12分可以考慮膝關節置換。

2 結 果

2.1VAS評分情況比較 兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時，關節清理+PRP組患者術后VAS評分較關節清理組高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月及6個月時，關節清理+PRP組VAS評分均較關節清理組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后膝關節VAS評分比較分)

2.2膝關節Lysholm功能評分比較 兩組患者術前Lysholm功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時，關節清理+PRP組Lysholm評分較關節清理組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月及6個月時，關節清理+PRP組的膝關節功能評分均較關節清理組明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后膝關節Lysholm評分比較分)

2.3膝關節KSS評分比較 兩組患者術后KSS功能評分均較術前明顯增加，關節清理+PRP組患者術后1個月時膝關節KSS功能評分較關節清理組低，術后3個月及6個月時均較關節清理組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后膝關節KSS評分比較分)

2.4膝關節ISOA評分比較 兩組患者術后ISOA評分均較術前降低。關節清理+PRP組患者術后1個月時膝關節ISOA評分較關節清理組高，術后3個月及6個月時均較關節清理組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、圖1。

表4 兩組患者術后膝關節ISOA評分比較分)

注：A、B為患者治療前膝關節正側位X線片，關節面硬化骨形成，膝關節內側間隙變窄；C、D為治療后6個月時膝關節正側位X線片，可見關節炎癥狀較前明顯減輕。

3 討 論

膝關節骨性關節炎主要表現為關節軟骨的缺損、軟骨下骨的增生硬化及滑膜組織的增生，隨著病情進展，進而出現半月板損傷及膝關節游離體等，進一步加重患者膝關節軟骨損傷，患者疼痛加重，晚期出現活動受限及膝關節變形[8-10]。膝關節鏡通過微創操作將患者膝關節內增生發炎的滑膜、骨贅及游離體取出，修理患者損壞的半月板，從而改善膝關節腔的環境，避免炎癥因子在關節腔內的聚集，并修正關節面的平整性，從而減輕患者疼痛腫脹、活動受限等癥狀，避免膝關節進一步損壞[11-13]。但是該手術治療可能導致患者關節液分泌減少，患者膝關節腔內的軟骨面無法得到有效的潤滑及營養，患者疼痛、腫脹無法得到有效緩解，同時修剪清理后的滑膜及關節軟骨創面不斷滲出，進一步加重膝關節腔的水腫程度，患者膝關節腔內炎癥因子聚集，可導致膝關節疼痛腫脹加重。

PRP含有各種生長因子，對于軟骨修復及延緩膝關節炎的發展具有重要作用[14-15]。目前，臨床上主要利用PRP關節腔穿刺注射后延緩膝關節炎的發展[16-17]。膝關節清理術后所有的軟骨組織及韌帶組織均在刨刀或磨鉆下進行新鮮化處理，此時進行PRP注射，能夠更好地發揮生長因子的再生修復作用，較單純進行膝關節腔清理具有倍增作用[18-19]。PRP中同時含有各種炎癥因子，因此在注射早期，疼痛癥狀可能會加重，在本研究中膝關節清理+PRP組術后1個月時無論是疼痛評分還是其他功能評分均較關節清理組差，術后1個月時炎癥開始消退，PRP發揮修復再生作用，因此，術后3個月、6個月時關節清理+PRP組患者各項評分開始改善[20-22]。

膝關節的主要功能評分包括VAS評分、Lysholm功能評分、KSS評分、ISOA評分等，主要涉及膝關節的疼痛、活動及畸形等方面。術后3個月及6個月時，關節清理+PRP組術后VAS評分、Lysholm功能評分、KSS評分、ISOA評分均較單純關節清理組明顯改善，提示通過PRP注射可以有效緩解患者疼痛，改善膝關節功能。兩組患者膝關節Lysholm評分和KSS評分隨著時間進展而逐漸增高，VAS評分和ISOA評分隨時間進展而逐漸降低，一方面膝關節清理是一種有創操作，膝關節腔內軟組織水腫出血，需要一定的時間消腫愈合；另外一方面膝關節軟骨的增生修復需要一定的時間，膝關節PRP注射可以有效促進膝關節軟骨的修復，加快患者功能恢復。

本研究尚存在諸多不足，雖然所有患者手術均由本課題組高年資主任醫師操作，不存在操作差異，但是所有患者術后隨訪評分均由年輕醫生負責，雖然具有統一的評分標準，但由于認識的誤差或臨床經驗的欠缺，難免存在樣本誤差。另外一方面，軟骨組織的修復是一個長期的過程，且膝關節軟骨不斷退化，膝關節清理只能延緩關節軟骨的退變，膝關節清理聯合PRP治療膝關節骨性關節炎還需要從長期效果進行評價。本研究只是從短期效果進行評價，需要延長隨訪時間，進行下一步的臨床研究。

綜上所述，膝關節清理聯合PRP注射能夠有效減輕患者疼痛，改善患者膝關節功能，促進患者早日康復，但尚需進一步的臨床研究。