唑來膦酸對絕經后骨質疏松性股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后骨代謝生化指標的影響

龐 彬,李 飛

1.重慶市渝北區人民醫院骨二科，重慶 401120；2.重慶市開州區人民醫院骨科，重慶 405400

絕經后股骨轉子間骨折多是由髖部骨質疏松引起，在輕微暴力作用下易發生骨折，骨折后長期臥床易出現臥床并發癥，如墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡等，病死率高達15%～20%[1]，通過股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療股骨轉子間骨折可讓患者盡早下床活動，防止骨折并發癥，降低患者死亡風險[2]。但PFNA不能完全解決患者因骨質疏松癥引發的股骨轉子間骨折的基礎問題，可能導致患者骨折愈合較差，易發生內固定松動移位、斷裂、再次骨折等風險，從而嚴重影響患者的生命健康。近年來研究發現，唑來膦酸抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收[3-4]，其可明顯降低絕經后骨質疏松患者的骨折風險并增加其骨密度[5-6]。《美國臨床內分泌學家協會和美國內分泌學學會：絕經后女性骨質疏松診斷與治療臨床實踐指南(2016)》[7]指出:對于包括髖部骨折在內的大部分高風險骨折患者，雙磷酸鹽(包括唑來膦酸)可作為首選用藥。本研究將唑來膦酸用于絕經后股骨轉子間骨折患者PFNA的術后干預，以期從骨代謝等角度明確其應用價值，為后續同類患者的術后抗骨質疏松藥物的選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機納入2016年1月至2020年3月重慶市渝北區人民醫院收治的股骨轉子間骨折患者100例，均為絕經后女性，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組行PFNA內固定手術并聯合唑來膦酸治療，對照組僅行PFNA內固定治療。納入標準：(1)均為絕經后原發性骨質疏松癥女性，骨密度T值均在-2.5SD以下；(2)一周以內收入院的新鮮骨折患者；(3)兩組手術指征良好，無手術禁忌證；(4)無唑來膦酸使用禁忌證，如存在該藥物過敏史，肝腎功能損傷等。排除標準：(1)存在類風濕關節炎、強直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進癥、骨腫瘤或其他影響骨代謝的疾病；(2)半年內曾使用影響骨代謝的藥物。

1.2手術方法 觀察組：患者均統一采用標準化手術方式行骨折牽引復位PFNA內固定治療，不放置引流。麻醉恢復后即積極鼓勵患者進行早期練習活動，預防深靜脈血栓形成，改善血液循環促進功能恢復[7]。術后第2天使用唑來膦酸5 mg(商品名：密固達，北京諾華制藥有限公司，規格5 mg/100 mL)靜脈滴注，靜脈滴注時間不少于15 min；使用前2 h給予生理鹽水500 mL靜滴擴容；使用后給予生理鹽水100 mL靜脈滴注沖洗管道。使用唑來膦酸前0.5 h口服酚麻美敏片(泰諾，上海強生制藥有限公司)1粒，預防肌肉酸痛等流感樣癥狀，用藥前及用藥后囑患者多飲水以促進藥物排泄、減少腎臟毒性的發生，流感癥狀較重者可12 h后再服1粒。同時口服鈣爾奇D 600 mg，每日1次(美國惠氏制藥有限公司，規格為元素鈣600 mg+維生素D 125 IU)。對照組：PFNA內固定治療及術后康復方式同觀察組，術后第2天僅靜脈滴入等量生理鹽水700 mL補液，同時每日口服鈣爾奇D 600 mg。

1.3觀察指標 測定對照組和觀察組術前及術后半年的骨代謝標志物。抽取晨起空腹外周靜脈血10 mL，由美國羅氏生產的Roche-E411和貝克曼公司生產的DXI800全自動電化學發光免疫分析系統和配套試劑盒進行測定。鈣磷代謝調節指標：甲狀旁腺素(PTH)，單位pmol/L；總25(OH)維生素 D3(VITD-T)，單位ng/mL。骨轉換標志物：N-中段骨鈣素(OSTEOC)，單位ng/mL；血漿骨堿性磷酸酶(BAP)，單位μg/L；總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(TPINP)，單位ng/mL。β膠原降解產物(β-Crossl)，單位ng/mL。

2 結 果

2.1兩組鈣磷代謝調節指標水平比較 術前兩組PTH、VITD-T水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后半年PTH、VITD-T水平明顯高于術前(P<0.05)；術后半年觀察組PTH、VITD-T水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后鈣磷代謝調節指標水平比較

2.2兩組骨轉換標志物水平比較 手術前兩組OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后半年OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平均明顯低于術前(P<0.05)；對照組術后半年TPINP、β-Crossl水平明顯低于術前(P<0.05)；術后半年觀察組患者OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術前后骨轉換標志物水平比較

3 討 論

流行病學調查顯示，我國65歲以上人群骨質疏松癥患病率達32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%，女性大部分為絕經后骨質疏松[8]。絕經期女性患者因骨礦物質減少、鈣磷代謝異常、骨密度下降，故在輕微暴力作用下就可能出現股骨轉子間骨折，骨折后易出現臥床并發癥，輕者致殘，重者死亡。目前，臨床中常采用PFNA治療股骨轉子間骨折。但因患者合并骨質疏松癥，易發生內固定松動移位、斷裂、再次骨折等風險，影響治療效果。骨密度是目前判斷骨質疏松癥的“金標準”，但由于其變化時間長，短期內隨訪監測具有一定局限性[9-10]。相較于骨密度，血清骨代謝生化指標水平可在較短時間內反映患者體內的骨代謝情況[11]。骨代謝生化指標包括鈣磷代謝調節指標、骨形成標志物、骨吸收標志物、激素與細胞因子，其中骨形成標志物與骨吸收標志物合稱為骨轉換標志物[12]。骨轉換標志物是絕經后婦女骨質疏松性骨折的影響因素，與骨密度無關，高骨轉換標志物水平可以用來預測絕經后婦女骨質疏松性骨折的風險[13]。本研究將唑來膦酸用于絕經后股骨轉子間骨折PFNA內固定患者的術后干預，以期從骨代謝等角度明確其應用價值，為后續同類患者的術后抗骨質疏松藥物選擇提供借鑒。

本研究發現，觀察組中骨轉換標志物，包括骨形成標志物和骨吸收標志物均減少，說明唑來膦酸在絕經后骨質疏松性股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后可起到減緩破骨細胞的溶骨作用，同時還可抑制成骨細胞的活性。唑來膦酸是第3代雙磷酸鹽制劑，與骨礦物質具有高度親和力，能夠被轉運到骨吸收的部位并沉積于骨表面，然后被破骨細胞攝取，可抑制破骨細胞的活性，從而抑制破骨細胞對骨小梁的破壞，減少骨吸收，阻止溶骨性病變；并可通過抑制甲醛戊酸途徑，阻斷細胞生長周期，抑制成骨細胞生成，促使破骨細胞前體凋亡，從而達到抑制骨吸收的目的[14-15]。此外，唑來膦酸還可促進骨髓間充質干細胞分化為成骨細胞，促進成骨細胞的生成，從而促進骨折的修復[16]。研究表明，在應用雙膦酸鹽類藥物治療骨質疏松癥時，因其抑制破骨細胞的作用，使得血鈣降低，PTH分泌增加，血中PTH水平輕度升高，同時激發了維生素D合成增加[17]。本研究觀察組鈣磷代謝調節指標中PTH和VITD-T水平均較術前明顯升高，證實唑來膦酸的相關調節作用。

綜上所述，唑來膦酸能夠明顯促進絕經后骨質疏松性股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后的鈣磷代謝，改善骨轉換標志物代謝，值得臨床推廣應用。同時，本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較少、來源單一，未通過X片、骨密度等指標評估患者臨床療效等，有待今后加大樣本量進一步觀察研究。