脛骨橫搬器治療糖尿病足的針對性護理

周 智，徐曉燕，呂 乾，白 艷，李 霞，曾曉霞，李俊竹

[關鍵字] 長骨橫搬器；糖尿病足；創面；外固定；護理

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是繼心血管疾病和腫瘤之后嚴重威脅人類健康的全球性疾病，患病率逐年上升，患病年齡亦日趨年輕化[1]。而糖尿病足作為糖尿病最嚴重的并發癥之一，嚴重影響者患者的身心健康和生活質量，也是目前許多國家5 個主要致殘性疾病之一[2]。無論是內科內科支持治療還是外科各種方手術等方式控制創面感染，均愈合能力差。嚴重者給予截肢不但致殘甚至致死的危險。因此，920 醫院采用Llizarov 技術原理，對本研究納入2015 年7 月～2017 年9 月醫院收治的23 例糖尿病足創面患者，通過自制長骨橫搬器對糖尿病足創面進行脛骨橫搬術進行手術的患者，科學地制定護理措施，做好術前血糖監測，心里護理，術后創面護理，針道護理及飲食指導等有效護理措施進行針對性護理，取得良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2015 年7 月～2017年9 月醫院收治的糖尿病足創面患者23 例，其中男性18 例，女 性5 例，年 齡45～778 歲，平 均61.5歲。糖尿病足的病程3～15 d，平均9 d。納入標準：（1）符合2008 年世界衛生組織標準的糖尿病足患者[3]；（2）明確診斷為糖尿病足且Wagner 分級為IV 級的患者；（3）依從性好，內科保守治療失敗的患者；（4）有小腿截肢手術指征，但患者有強烈保肢愿望血糖平穩的患者；排除標準：（1）診斷糖尿病足，但Wagner分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型患者；（2）依從性差且血糖控制不平穩的患者；（3）基礎疾病重，全身情況差的患者（患有嚴重心肺腦疾病、腎病等危急患者）。

1.2 術前護理

1.2.1 血糖管理 持續存在的高血糖狀態不僅增加病人的手術難度[4]，往往提高了術后的感染風險導致手術失敗。因此對糖尿病人在術前做好科學有效的管理是十分關鍵的。采用多學科協作的護理模式，指定總責任護士和責任組長專人負責血糖監測情況，邀請內分泌科、營養科、皮膚科等相關科室進行護理會診。在專科護理專家的指導下，在內分泌專科醫師指導下配合醫生嚴格按正確執行醫囑，以藥物為主、飲食為輔的聯合治療理念控制血糖，早晨空腹血糖控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下。

1.2.2 針對性護理 對于采用藥物、飲食治療血糖血糖控制欠佳及感染嚴重的患者，在醫生給予一期清創，清除感染組織后繼續監測血糖控制、創面觀察護理、抗感染及糾正貧血、低蛋白血癥、營養不良等相關并發癥的對應治療，使血紅蛋白>90 g/L,白蛋白>30 g/L,特別每班護士要關注患者檢驗的“危急值”結果、做好等統計并立刻報告醫生處置，無手術禁忌后行擇期手術。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理 糖尿病足患者，不僅身體上承受著痛苦，在心理上更是承受著巨大的壓力的，由治療帶來的經濟負擔更是困擾著患者加上對手術期望值過高等，各種不良因素都會導致患者產生焦慮、緊張、煩躁、恐懼等不良情緒。而這些精神緊張因素，可致胰高血糖素分泌增加引起血糖波動[5]。因此溝通非常重要，做好心理疏導，多和患者交流，耐心傾聽，打消顧慮，使患者保持樂觀的心態積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

1.3.2 術后血糖持續監測 實行該手術，血糖控制是基礎。因此血糖監測是一個延續過程，穿插在整個治療過程之中。術后嚴格尊醫囑監測血糖，按時監測，準確記錄，交接班清楚，為治療提供科學的信息，同時注意低血糖的發生。

1.3.3 脛骨橫搬器的護理 患者在采用脛骨橫搬器固定，該技術對于傳統技術是一種顛覆，該技術可以大大改善感染足遠端的血供，感染創面骨及軟組織得到充足的營養供給，是創面愈合速度及程度得到有效改善，提高創面愈合能力[6]。整個治療期間針對性地做好以下幾點：（1）嚴密觀察外固定架的穩定性，注意螺釘是否松動，保持固定有效性。（2）在觀察針道周圍有無紅腫、滲血、滲夜的同時保持針道皮膚處清潔，用鹽水擦拭2 次/d，禁用碘伏擦洗濕敷針眼（因碘伏對針道刺激較重，有患者出現針道擴大皮膚壞死、過敏現象）保持創面干燥，觀察創面的顏色，注意有無異味，創面每日堅持換藥。觀察足背動脈波動情況，做好記錄。告知患者和家屬如針孔處有結痂不能剔除，積極預防感染。（3）因佩戴外固定架時間較長（2～3 個月），并且外固定架需每天定時、定量調整，如果外固定架調整方向及速度改變將會出現嚴重后果，（脛骨橫搬部位皮膚過度牽張而壞死、截骨骨片擠壓骨折等），因此患者必須具備良好的醫叢性。（4）該外固定架的使用在術后蘇醒后即可下床行走，不限制患者活動，但畢竟給患者行動帶來諸多不便，因此要做好患者的舒適護理，臥床時外固定下襯墊軟枕適當抬高，促進患肢血液循環，保持患肢功能位。下床活動時必須扶拐行走活動，注意防止跌倒，外架側邊開口的長褲，既方便穿脫又可以有效保暖。（5）搬移過程中的管理，一般術后5～7 d 開始橫向搬移，每天搬移1 mm,分3次完成，搬移7 d,骨窗骨片向外搬移0.7 cm 后停止向外搬移。然后往回搬移0.7 cm，如此反復2～3 次。每7 d 復查X 片，搬移結束后維持6～8 w，復查X 片并拆除外固定架，整個周期10～14 w。（6）搬移停止后的管理，術后2～3 個月后搬移結束，此時開窗骨片固定對搬移部位皮膚刺激較小，如有滲液可用鹽水清洗針道后干紗布包裹針道，如無滲液敞開針道，多曬太陽紫外線滅菌。

1.3.4 飲食指導 合理的飲食指導不僅能很好地促進肉芽生長，加快創面愈合，還能增強體質，避免感染，控制血糖的升高。因此，給予糖尿病飲食，采取以高膳食纖維、低糖、低鹽、低脂肪、高蛋白的飲食為主，不同的患者飲食習慣迥異，針對性指導改變不良飲食習慣。同時邀請營養科專家進行會診給予科學的飲食指導，確保飲食規律，合理得當。既保證創面良好生長，又將血糖控制在正常范圍，為手術成功打好基礎。

1.3.5 健康教育 需要強調的是，治療糖尿病足不是單純手術就能治愈的[7]，要改變患者就醫理念，教育患者和家屬，手術只是治療的手段之一，必需要醫、護、患共同配合才能達到最佳治療效果。把飲食、運動和血糖監測及不良后果用“CBL”的形式現場展示或采用拍成微視頻用手機發給患者，促進患者和家屬學習和配合治療。幫助病人掌握更全面的血糖管理知識[8]，提高其自我管理能力和醫從性。

2 結果

通過術前對血糖的科學管理，保持血糖早晨空腹控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下，同時術中采用先進的手術方法加上術后針對患者做好心理疏導，在橫搬器的使用過程中給予舒適護理加強針對性的指導，動態調整宣教知識，大大提高患者的醫叢性。本組23 例患者均獲隨訪，時間1～18 個月，平均9.5 個月，22 例患者足部創面及橫搬切口愈合，有效降低截肢平面，且患者創面均一期愈合，患肢疼痛、麻木癥狀明顯改善或消失，創面愈合時間8～14 w，平均11 w，成功率為95.6%。其中3 例患者出現針道感染，拔出外固定針后給予換藥后愈合，并發癥發生率為13.6%。1 例因術后血糖波動較大，早晨空腹波動在7.5～13 mmol/L 之間，餐后血糖波動在15～18.2 mmol/L之間，出現針道及足部創面嚴重感染進行膝關節截肢，保肢失敗，失敗率4.4%。確實具有良好的臨床療效，大大地改善了患者的實際生活質量，確實提高了患者對手術效果及護理工作滿意度。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者中廣泛發生的嚴重并發癥之一[9]，不僅增加了患者的身心負擔而且嚴重干擾了患者的生活質量。改善糖尿病足修復能力，減少大截肢，盡量保留患者足部功能，提高患者生活質量，改變傳統的治療方法，采用外固定（Llizarov）原理，用脛骨橫搬器治療糖尿病足，恰好可以很好地起到很好地達到治療糖尿病足的目標。不同的患者治療周期不同、飲食習慣不同、心理素質不同、生活習慣也不同，所以針對不同的患者必須進行個性化針對性的護理指導。作為護理人員，必須主動配合新的治療手段做好以下針對性護理：（1）血糖控制是基礎。本組1 例患者血糖控制欠佳，足部創面嚴重感染，行膝關節大截肢。因此作為護理人員，一定要做好血糖的動態監測和記錄及時為醫生提供可靠依據，必要時請相關科室給予護理會診，使血糖處于全程、規范、高效的管控之下[10]，確保手術順利，治療效果達到最佳。（2）心理關注很重要。患者普遍對手術都存在恐懼、焦慮、擔心甚至急躁等不良心理，對手術的成功存在迫切心理。所以要把溝通作為重點，護理上選取有經驗、善于交流的護士，站在病人的角度傳遞相關知識，減輕心理負擔，增加彼此之間的信任度，鼓勵患者戰勝疾病的信心。（3）專科護理是關鍵。該手術創面需每日或隔日換藥，因此，要做好針眼及創面護理，觀察針眼及周圍創面有無滲血、滲液及分泌物。做好無菌操作，主動預防的感染。佩戴外固定架時間較長（2～3個月），并且外固定需要每天定時、定量調整。要做好患者的舒適護理，在調整時關注患者不適，及時解決問題。臥床時取肢體舒適體位，肢體下襯墊軟枕。下床行走時注意防護，避免跌倒造成二次損傷。（4）健康宣教是手段，作為護理人員根據患者實際情況和接受能力，改變宣教形式，將患者和家屬需要掌握得注意事項，采用“PPT”集中授課和一對一針對性的小視屏頻錄制等靈活的宣教方式從服藥、飲食、運動等方面給予科學指導，達到“準確”的宣教目的，確實有效提高護理質量和患者滿意度。

綜上所述，先進的手術治療方法、良好的溝通、科學的、具有針對性護理方法、準確的健康指導、患者和家屬在整個就醫過程的積極支持和配合，在治療過程中缺一不可，三方共同努力，可促進創面愈合、降低截肢平面，從長遠來看能有效提高患者的生活質量，減輕社會及病人的負擔。