急性心肌梗死后心功能受損患者并發急性腦梗死的危險因素分析

鄭高暑 周曉東 計光 單培仁 李晟 周浩

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）和急性腦梗死（acute cerebral infarction,ACI）是常見的心腦血管疾病。隨著人們生活方式的改變和人口老齡化，AMI并發ACI的發病率和死亡率逐年增加[1]。腦卒中是AMI罕見但嚴重的并發癥[2-3]。據報道AMI患者住院期間腦卒中發病率為0.9%～2.4%，這些患者中33%在24 h內發生，70%在1周內發生[4]。在AMI發病后2年內，腦卒中發病率增加到3%～5%[3]。體循環栓塞（包括附壁血栓）有多種原因，通常與前壁心肌梗死、心律失常（特別是心房顫動）和左心室射血分數受損有關[4]。本研究回顧性分析溫州醫科大學附屬第一醫院近10年內收治的AMI后心功能損害（左心室射血分數≤40%）并發ACI的患者，分析其臨床特點及危險因素，以進一步明確AMI后心功能損害患者發生ACI的可能病因，探討合適的預防措施，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009年12月至2019年10月本院收治的AMI后心功能損害合并ACI的患者123例作為觀察組，其中男92例，女31例，年齡73（66，79）歲；患者根據臨床表現、心電圖和心肌酶學確診為AMI，其中ST段抬高型心肌梗死42例，非ST段抬高型心肌梗死81例；患者住院期間及出院后隨訪時發生ACI，其中ACI經臨床表現、頭顱CT以及MRI等檢查確診（已除外腔隙性腦梗死），24 h內發生30例，＜24 h～1周發生32例，＜1周～1年發生37例，1年后發生24例；隨訪時間起點為發生AMI當天，終點為發生ACI，隨訪時間為 114（10.19，769.25）d。另擇同期收治的單純AMI后心功能受損，并排除既往腦梗死病史患者415例作為對照組,其中男281例，女134例，年齡70（60，77）歲；ST段抬高型心肌梗死140例，非 ST段抬高型心肌梗死275例；隨訪時間起點為發生AMI當天，終點為末次住院或門診就診時，隨訪時間為118（12.87，437.50）d。兩組性別、隨訪時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組年齡大于對照組（P＜0.01）。納入標準：臨床診斷為AMI；左心室射血分數≤40%。排除標準：左心室射血分數＞40%；心臟瓣膜病導致心肌酶升高患者；休克或低血壓狀態導致心肌酶升高者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者高血壓、糖尿病及高脂血癥病史，既往腦梗死病史，心房顫動史，吸煙、飲酒情況，抗血小板藥物（包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等）的使用情況。

1.2.2 心臟彩超檢查 采用荷蘭飛利浦IE Elite超聲儀進行心臟彩超檢查，左心室射血分數檢測采用Simpson法，觀察指標：左心室舒張末期內徑、左心房內徑、肺動脈收縮壓、左心室射血分數及左心室收縮活動減弱部位（左心室壁收縮活動減弱部位分為，前壁：前壁、前間隔收縮活動減弱為主；下壁：下壁、后壁收縮活動減弱為主；整體：前壁、下壁均減弱或整體收縮活動減弱）。

1.2.3 血液檢查 采用日本日立7180型全自動生化分析儀檢測各項生化指標，包括FPG、TC、TG、HDL-C、鈉尿肽、D-二聚體、甲狀腺功能等指標。

1.2.4 診斷標準 AMI診斷標準參照中華醫學會心血管病分會2001年修訂的“急性心肌梗死診斷和治療指南”的診斷標準[5]，ACI診斷標準參照中華醫學會神經病學分會制定的“中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014”的診斷標準[6]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，觀察組高血壓病、糖尿病、腦梗死病史、心房顫動比例高于對照組，而抗血小板藥物使用比例低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者心臟彩超及血液指標比較 見表2。

由表2可見，觀察組左心室前壁+整體收縮活動減弱比例、肺動脈收縮壓較對照組高，下壁收縮活動減弱比例、左心室射血分數、HDL-C水平均較對照組低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者心臟彩超及血液指標比較

2.3 AMI后心功能受損患者發生ACI的危險因素分析 見表3。

由表3可見，AMI后心功能受損患者中，年齡、心房顫動與ACI無關（均P＞0.05），高血壓、糖尿病、抗血小板藥物使用、左心室前壁+整體收縮活動減弱、左心室射血分數、肺動脈收縮壓均為ACI發生的危險因素（均 P＜0.05）。

表3 AMI后心功能損害患者發生ACI的危險因素分析

3 討論

高齡、前壁心肌梗死、高心肌酶水平、左心室功能受損、房性心律失常和既往腦血管病是AMI患者發生腦卒中的危險因素[2]。與其他形式的腦卒中相比，心源性腦梗死會引起更嚴重的癥狀[7]。本研究發現，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，年齡更大。既往研究表明，年齡是影響AMI后腦卒中長期風險的獨立因素[8]。一般來說，年齡越大，ACI預后越差，超高齡（90歲及以上）ACI患者中女性、心源性腦梗死和并發癥較低年齡組更常見[7]。而本研究logistic分析顯示年齡與ACI無關，可能與入組例數較少有關。

本研究發現，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，高血壓、糖尿病發生率更高，logistic分析顯示高血壓、糖尿病與ACI相關。眾所周知，高血壓是ACI的重要危險因素[9-10]。既往研究表明，高血壓是AMI后再發ACI的獨立危險因素，其可能機制之一是由于高血壓患者血管基底膜肥厚，血管細胞的調節功能紊亂，導致血管細胞代謝異常形成微小血管病變，促進動脈粥樣硬化進展[11]。2型糖尿病是包括ACI在內的大血管疾病的危險因素[12-13]。AMI后腦卒中的年發病率在一般人群中約1.5%，在糖尿病患者中增加至7%[4]。研究表明，糖尿病腦卒中患者不僅復發腦卒中和AMI的風險更高，而且短期和長期死亡率也高于非糖尿病腦卒中患者[14]。

心房顫動是心源性腦栓塞的最大危險因素，而心源性腦栓塞是最嚴重的ACI類型[15]，由于其引起廣泛而嚴重的腦損傷，預后較差，其復發率也高于其他類型的ACI[16]。本研究顯示，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，心房顫動發生率更高。心房顫動患者ACI發生率約為無心房顫動患者的5倍[15]。一項Meta分析顯示，心房顫動患者無癥狀腦梗死的風險增加了2倍以上[17]。本研究logistic分析顯示心房顫動與ACI無相關性，可能由于入組例數較少且未區分心源性腦梗死和動脈粥樣硬化性腦梗死等因素有關。

既往研究表明，全身抗凝或使用阿司匹林是影響AMI后腦卒中長期風險的獨立因素[8]。抗血小板藥物通常可使腦卒中、AMI和死亡的相對風險降低約22%[18]。由于阿司匹林可降低AMI后腦卒中的風險，因此應該考慮使用1～2種抗血小板藥物治療AMI后左心室功能障礙患者，特別是左心室射血分數≤28%的患者[8]。本研究中，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，抗血小板藥物的使用率低，可能與高出血風險（如急性消化道出血等）、依從性差等因素有關，因為本研究是回顧性研究，難以準確判斷具體原因。

前壁心肌梗死是腦卒中的危險因素[4]。前壁心肌梗死發生局灶性左心室運動障礙的風險最高，導致隨后的左心室血栓形成和心臟栓塞[19]，因此極易發生腦卒中[3]。本研究發現，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，左心室前壁+整體收縮活動減弱較多，下壁收縮活動減弱較少，左心室前壁+整體收縮活動減弱與ACI發生相關。在沒有心房顫動的情況下，大多數與AMI相關的腦卒中被認為是左心室血栓形成引起的[3]。既往研究表明，77例前壁AMI患者，其中46%有左心室血栓，并且隨著心肌運動障礙和左心室舒張末期壓力升高，其發生率也逐漸增加[4]。誘發心室血栓形成的另一個因素是淤血，整體和局部的左心室異常打亂生理性血液轉運，影響心室內血流沖洗，并觸發凝血。這被認為是AMI發作后慢性腦卒中相關的機制[3]。

研究表明，AMI范圍的大小與隨后的腦卒中風險有關，左心室射血分數（特別是左心室射血分數≤28%的患者）是AMI后患者ACI最有力的獨立危險因素，左心室射血分數每下降5%，腦卒中的風險就會增加18%[4，8]。肺動脈收縮壓升高是左側心臟病和心力衰竭的常見并發癥，因此，肺動脈收縮壓升高可能預測心血管疾病患者的栓塞事件，特別是栓塞風險較高的患者，如肥厚型心肌病[20]。本研究發現，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，左心室射血分數更低，肺動脈收縮壓更高，更低的左心室射血分數及更高的肺動脈收縮壓均與ACI相關。

因此，AMI后心功能受損患者維持較好的左心室收縮功能且規律服用抗血小板藥物對于預防ACI具有一定的意義。本研究為單中心研究，較容易產生選擇偏倚；采用回顧性研究方法，采集數據年限較長，可能存在信息偏倚。因此需要進行多中心、大樣本的前瞻性研究提供更多、更可靠的數據進一步證實。