價格改革對省級兒童專科醫院經濟運行的影響研究

□ 魯惠穎 LU Hui-ying 朱磊 ZHU Lei

自2019年8月1日起，浙江省在杭13家省級公立醫院正式實施《浙江省省級公立醫院醫療服務價格改革方案》(以下簡稱“方案”)，合理調整部分醫療服務項目價格、取消醫用耗材加成，引導各省級公立醫院著重向使用環節要空間，通過壓縮不必要藥品和醫用耗材使用量、控制不必要檢查檢驗等騰出空間。通過政策引導，旨在進一步強化省級公立醫院功能定位，鼓勵其開展高難度手術，優化病種收治結構，更好地實施分級診療政策；進一步優化醫院收入結構，提高體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目收入占比，降低藥品、醫用耗材、檢查檢驗收入占比；進一步完善激勵機制，促進醫院建立合理用藥、合理診療的內在激勵機制。

研究對象及方法

浙江省兒童醫院創辦于1951年，是省內唯一一家省級兒童專科醫院，承擔著全省兒科醫療、科研、教學、兒童保健及突發性公共衛生事件應急任務。該院現分為湖濱院區和濱江院區兩大院區，核定床位1900張，在職職工近2400人。2019年該院成功獲批國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心和國家兒童區域醫療中心，2019年全年門急診達399.02萬人次(含篩查門診49.14萬人次)，出院8.14萬人次。

本研究選取浙江省兒童醫院方案實施后(2019年8―12月)和方案實施前(2018年8―12月)的財務數據(2020年因新冠疫情暴發，數據影響較大，暫未選取)，以2017年數據為參照，采用趨勢分析法、比率分析法等方法，分析方案對該院經濟運行產生的影響，總結浙江省兒童醫院發展存在的問題，提出相應改進建議，為全面保障浙江省兒童健康、深化醫院的健康發展提供決策參考。

分析與結果

1.方案實施前后服務量變化情況。由表1可知，方案的實施沒有影響醫院的服務量，該院醫療業務穩定有序。門急診人次增幅從方案實施前1.52%的小規模增長到方案實施后0.07%的微量增長，門急診服務量增長基本保持穩定；出院人次增幅從方案實施前4.72%的快速增長到方案實施后2.08%的小規模增長，住院服務量也基本趨于平穩。以上數據表明浙江省自2014年逐步推行的分級診療工作機制在該院成果逐步顯現。同時，該院近兩年一直探索醫療機構縱向聯合協同機制，先后與13家基層醫院及社區衛生服務機構簽訂長期托管合作協議，大批兒科醫生到基層單位坐診、開展常規手術，方便患兒的同時使得醫院自身門診與住院人次增幅減緩[1]。此外，浙江省兒童醫院于2019年成功獲批國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心和國家兒童區域醫療中心，該院正從慢性病、常見病的診治，逐步轉向危重疑難疾病的救治。方案的執行在一定程度上緩解了省級兒童專科醫院的工作壓力，強化了其功能定位。

表1 方案實施前后服務量變化

2.方案實施前后收入結構變化情況

2.1 方案實施前后四項收入變化情況

藥品收入變化情況：在2014年4月執行藥品零差率政策的基礎上，浙江省兒童醫院自2018年起通過重點監控藥品、輔助用藥、中成藥的臨床使用，優化藥品采購環節管理等一系列藥品管控措施，嚴格控制藥品收入增幅及藥品收入占比指標，已取得顯著成效。由表2可知，2018年8―12月藥品收入增幅和藥占比指標較2017年同期分別大幅下降14.33%和3.74%，這為方案的執行打下了一定基礎，同時也帶來了較大的壓力。方案實施后藥品收入增幅和藥占比指標較方案實施前分別上漲了9.47%和0.16%，究其原因，2019年年末流感大暴發，較2018年相比，爆發時間提早了一個月左右，流感爆發帶來的抗流感藥物用量大幅增加，2019年12月較上年同期相比，奧司他韋顆粒和達菲的使用金額增幅高達1843.64%，顯著拉動了藥品收入的漲幅。結合前期醫院藥品管控政策及流感提前爆發等因素，浙江省兒童醫院在藥品空間嚴格擠壓的夾縫中進一步壓縮不合理用藥量，精準執行了浙江省公立醫院綜合改革(以下簡稱“綜合醫改”)藥占比控制指標，將該指標牢牢控制在27%的標準之下。

表2 方案實施前后藥品收入變化

衛生材料收入變化情況：由表3可知，浙江省兒童醫院2018年8―12月衛生材料收入增幅和衛生材料收入占比指標較2017年同期分別小幅上漲0.72%和0.16%，指標控制理想。方案實施后，該院取消醫用耗材加成，實行耗材零差率銷售政策，同時采取重點監控耗材、止血材料、防粘連、促愈合等材料和功能性輔料等的使用量，嚴格控制高值耗材用量，鼓勵臨床使用國產低價及可重復使用的醫用耗材等一系列管控措施，衛生材料收入增幅與收入占比指標較方案實施前分別下降了4.54%和1.11%，衛生材料收入管控得力。

表3 方案實施前后衛生材料收入變化

檢查檢驗收入變化情況：由表4可知，浙江省兒童醫院2018年8―12月檢查檢驗收入增幅和檢查檢驗收入占比指標較2017年同期分別上漲4.82%和1.43%，增幅明顯，指標控制有待加強。方案實施后，該院嚴格掌握各種檢查檢驗指征，推行同級醫療機構檢查檢驗結果互認；針對不同疾病，制定最適合患者需要的高性價比檢查檢驗醫囑組合，盡可能減少非必須檢查檢驗項目，以防過度檢查。通過一系列管控措施，方案實施后檢查檢驗收入占比指標較方案實施前增幅顯著變緩，增幅為0.10%，但檢查檢驗收入增幅較上年同期相比增長顯著，增幅為9.16%，主要原因為2019年年末流感提前爆發，2019年12月較上年同期相比，流感相關檢查檢驗收入增長100.28萬元，流感檢測量大幅增加帶來檢查檢驗收入的顯著提升。剔除流感因素，該院認真執行了省級公立醫院醫療服務價格改革方案，但在檢查檢驗收入管控方面仍需加強，距綜合醫改規定的24.41%的控制指標還有一定的差距。

表4 方案實施前后檢查檢驗收入變化

由表5可知，浙江省兒童醫院自2018年加強藥品管控以來，在既往藥品管控政策執行落實的基礎之上較好地執行了醫療服務價格改革方案。該院四項收入占比穩步下降，該指標的下降為提高醫療服務和醫務人員勞動收入騰出了空間。就四項收入增幅而言，方案實施后較方案實施前上漲了7.17%，低于醫療收入8.76%的增幅，上漲原因與2018年方案實施前藥品收入大幅下降14.33%相關。

表5 方案實施前后四項收入變化

由此可見，浙江省兒童醫院雖然認真執行了省級公立醫院醫療服務價格改革方案，但是措施有待進一步加強，應重點關注醫療收入增長依靠四項收入增長的現象及醫療服務收入空間被四項收入擠占的現象。

2.2 方案實施前后醫療服務收入變化情況。浙江省兒童醫院作為省內唯一一家省級兒童專科醫院，是以手術為主要診治手段的專科醫院，加之兒科醫務人員長期超負荷工作，體現其勞動價值的技術、勞務性質的收費占比較大。自2017年5月第一輪兒科醫療服務價格調整政策執行以來，該院已初步建立以技術、勞務收費為主的補償機制。由表6可知，浙江省兒童醫院自2018年起，體現勞務價值的醫療服務收入占比呈現上升趨勢。受2017年第一輪調價政策的影響，2018年8―12月醫療服務收入占比較上年同期顯著增長2.14%，通過新一輪調價政策，方案實施后該院醫療服務收入占比較方案實施前上漲了0.86%，在既往政策執行有力的基礎之上進一步強化執行效果，并且一直將該指標控制在綜合醫改要求的29.74%之上。就醫療服務收入增幅而言，方案實施后較方案實施前上漲了11.03%，顯著高于醫療收入和四項收入的增幅，醫療服務項目收入的增長已成為拉動醫療收入增長的最大動力。

表6 方案實施前后醫療服務收入及變化

3.方案實施前后次均費用變化情況

3.1 方案實施前后門急診次均費用變化情況。由表7可知，方案實施后醫院門急診次均費用較方案實施前增長了11.74%，增幅顯著。究其原因，增幅是由門急診藥品和檢查檢驗次均費用上漲所致，上漲原因為流感提前爆發。剔除流感因素，2019年全年門急診次均費用221.36元，較上年增幅4.85%，處于綜合醫改控制的5%范圍之內。方案通過調整部分醫療服務項目收費價格，使得該院方案實施后醫療服務次均費用較方案實施前增長了9.43%。醫療收費對技術、勞務性價格的調整，較好地體現了醫務人員的勞動價值，調動了其工作積極性。

表7 方案實施前后門急診次均費用及變化

3.2 方案實施前后住院次均費用變化情況。由表8可知，方案實施后醫院住院次均費用較方案實施前增長了3.58%，增幅平穩，控制在綜合醫改指標要求的5%以內。住院次均費用的增幅主要受調價因素帶來的醫療服務次均費用增幅所致，該項增幅為10.88%。浙江省兒童醫院是以手術為主要治療手段的專科醫院，方案對技術、勞務性質的治療費和手術費等調價幅度較大，較好地體現了醫務人員的技術、勞務價值和專科特色。方案實施后，通過嚴格控制臨床高值耗材使用，調減部分檢查檢驗項目價格等手段，醫院住院衛生材料與檢查檢驗次均費用較方案實施前均有明顯下降，但是要警惕下降的空間被藥品費擠占。

表8 方案實施前后住院次均費用及變化

問題與討論

1.省級兒童專科醫院的功能定位仍需進一步強化。方案實施后醫院門急診人次166.30萬人次，較方案實施前增長0.07%，出院人次3.48萬人次，較方案實施前增長2.08%。方案實施前后醫院整體服務量增幅趨于平緩，分級診療與資源下沉政策取得了相應成效，在一定程度上強化了省級兒童專科醫院的功能定位。但是，縱觀醫院2019年全年服務量數據，純門診人次增長4.98%，但是特需門診量下降了8.32%，特別是特需專家門診量降幅達36.02%。眾所周知，兒科疾病以門急診診治為主，龐大的門急診人次主要以兒童常見的呼吸系統與消化系統疾病為主，但浙江省兒童醫院作為省內唯一一家省級兒童專科醫院，同時作為國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心和國家兒童區域醫療中心，其功能定位應為兒童危重疑難疾病救治及兒科基礎性醫學研究，特需專家門診量的下降說明門急診病人的收治結構仍需優化，省級兒童專科醫院的功能定位仍需進一步強化。

2.收入結構有待繼續優化，檢查檢驗收入管控力度仍需進一步加強。方案實施后醫院四項收入占比較方案實施前下降了0.86%，四項收入下降的空間有效騰給了醫療服務收入空間；四項收入中藥品收入與衛生材料收入管控得力，在醫院既往四項收入管控政策執行有力及偶發因素的影響下，收入絕對值得到了有效控制，收入占比指標均在綜合醫改控制指標的范圍之內，醫院執行方案取得了既定效果。

但是，醫院收入結構有待繼續優化，檢查檢驗收入的管控效果不夠理想，方案實施后檢查檢驗收入較方案實施前增長9.16%，超過同期醫療收入增幅0.4%，此外，檢查檢驗收入占比指標也超過綜合醫改指標0.99%。究其原因，不同醫療機構間檢查檢驗結果互認仍存在一定障礙，導致重復檢查，這源于檢查檢驗結果存在時效性；不同醫療機構間檢查檢驗配套設施和質量管理水平不均、互認標準不統一等。此外，檢查檢驗項目調價存在滯后與不精準的現象，也在一定程度上影響了其管控效果。檢查檢驗收入管控不力應當引起相關部門的高度重視，防止“以檢養醫”現象可能帶來的新一輪“看病貴”問題的發生。

3.醫療服務收入穩步提升，兒科調價力度仍需進一步加強。兒科醫務人員長期處于超負荷的工作強度下，方案調整部分兒科醫療服務價格，方案實施后醫院醫療服務收入較方案實施前增長11.03%，醫療服務收入占比達42.22%，較方案實施前增長0.86%。方案實施后13家省級公立醫院醫療服務收入平均增幅2.31%，醫療服務收入平均占比33.06%，占比平均增幅2.31%。對比可知，雖然醫院醫療服務收入占比的絕對值高于省級平均水平，但是就相對值而言，該指標的增幅卻遠遠落后于省級平均水平。此外，對比13家省級公立醫院的次均費用，醫院門急診與住院次均費用遠遠低于成人醫院，對比北京、上海、重慶等省級兒童醫院，浙江省兒童醫院的次均費用仍然偏低。以上數據充分說明方案對兒科醫療服務項目收費的調整仍不到位，醫院仍需得到更為有利的財政與物價政策傾斜。

改進建議

1.提升醫院服務能力，明確省級兒童專科醫院功能定位。在分級診療逐步推進的背景下，基層醫療水平的提升仍需一定的過程，提升醫院的服務能力迫在眉睫。醫院要繼續推進“雙下沉、兩提升”工作，通過專科托管、技術幫扶等手段，幫助基層醫院提升救治水平，從而增強雙向轉診的可行性，進而解決浙江省兒童健康的“短板”。同時，醫院要以醫改政策導向及國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心和國家兒童區域醫療中心為依托，進一步明確省級兒童專科醫院功能定位，提高三四類手術占比，優化病種收治結構，更好地實施分級診療政策[2]。此外，應大力引進“高、精、尖”設備，廣泛開展與國際國內知名兒童醫院的醫療合作和技術成果轉化，進一步提升自身的危重疑難疾病救治與基礎性研究水平。

2.進一步優化收入結構，控制檢查檢驗收入占比，提高醫療服務收入占比。作為公立醫院，浙江省兒童醫院應始終堅持公益性，加強檢查檢驗管理工作，控制檢查檢驗收入占比。醫院應建立規范的臨床檢查檢驗工作路徑，嚴格掌握各項檢查檢驗指征，遵循先常規后特殊的檢查檢驗原則，積極執行同級醫療機構檢查檢驗結果互認，規范互認程序，避免不必要的重復檢查。同時，通過專家討論，針對不同疾病，制定最適合患者需要的高性價比的檢查檢驗醫囑組合，盡可能減少非必須檢查。

作為兒童專科的全國第一方陣醫院，應加強兒童疾病的病種成本、項目成本核算，為政府部門科學合理調整醫療服務價格提供依據，進而推進醫療服務價格的完善。同時，醫院應進一步優化績效分配政策，引導醫務人員開展技術、勞務類項目，充分發揮醫務人員的勞動價值，為醫院創造更多的附加值[3]。

3.政府部門應加大兒科物價、財政的政策傾斜。政府部門在政策上應給與兒童醫院適當的傾斜[4]，在醫療服務定價上體現兒科的特殊性，醫療服務價格要真實反映兒科醫務人員的技術、勞務價值。同時，在兒科的學科建設、設備購置、基礎建設方面也應進一步加大財政投入力度。