交互式晨報會在住院醫師規范化培訓中的應用

□ 宋迎香 SONG Ying-xiang 張煒 ZHANG Wei 吳春艷 WU Chun-yan 應振華 YING Zhen-hua 武曉泓 WU Xiao-hong

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)是指醫學專業畢業生完成院校教育后，在經認定的培訓醫院接受以提高臨床技能為主的培訓階段[1]，是醫學生向醫生轉變的必修科目，也是住院醫師向高層次醫師邁進的必由之路，對于提高住院醫師臨床技能及完善醫療水平極為重要[2]。內分泌科作為內科、全科等多個規培專業的必輪科室，在規培醫師培養過程中起著至關重要的作用。然而內分泌疾病專科性強，定位及定性困難，激素水平多變，激發及抑制試驗繁雜，且臨床綜合征多，絕大多數疾病涉及多學科知識點，因此規培學員學習難度較大，知識點不易記憶及掌握，也較難將知識內容直接運用于臨床。

傳統的晨間交班模式多以收治患者病情變化交接為目的，以護理人員為主體，缺乏對規培學員的壓力及互動，規培學員及帶教老師整體參與度不足，從而容易導致規培醫師缺乏學習自主性和自主思維，往往僅停留在學習的較低層面[3]。為此，我院內分泌科自2019年6月開始在以往晨間交班基礎上設計以規培學員為主體的交互式晨報會，采取交互質詢式提問的方法，以實際主管病例出發，以問促學，以問推記，取得了較好的效果。

對象與方法

1.研究對象。選取2019年6月—2020年6月在浙江省人民醫院內分泌科參加住院醫師規范化培訓的156名規培學員為研究對象，其中男性63人，女性93人。使用隨機數字表隨機分為實驗組和對照組，每組78人。所有研究對象均已知情同意。實驗組和對照組在年齡、性別、規培年限、規培人員類型和入科成績的差異均無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 住院醫師基本信息

2.研究方法。培訓期間兩組規陪學員培訓內容、培訓方法、帶教老師均相同。對照組僅參加常規晨間交班，即以護理人員為主體，針對前一夜值班時的患者情況和臨床處理、處理結果進行交接，規培學員以旁聽為主。實驗組除參加常規晨間交班外，每周四參加交互式晨報會，晨報會內容及步驟如下：準備及預設問題-晨報及問答-質詢及交互提問-點評及總結-表揚及任務-回顧提問(詳見圖1)。交互式晨報會前一天各帶教老師給學員逐一梳理住院病人涉及的知識點，要求學員充分熟悉自己主管病人的情況并準備問題。每周四早上8∶30開始，在院的所有病人，由主管規培學員逐一脫稿匯報該患者完整病史概要，包括入院時情況、入院目的、入院診斷、入院后檢查及診治情況、當前待解決問題及后續醫療風險評估等，語言表述專業、內容簡潔扼要，原則上1～2分鐘之內完成。一般情況下由教學秘書主持，帶教老師及學員為主要設問人，提問主要以主管病例為切入點，涉及該疾病主要機制、臨床鑒別、診療規范、治療發展、科研熱點等內容，圍繞Why-What-How-What if交替連環設問，逐級深入，主管規培學員逐一回答并逐步引導鼓勵非經管學員提問與回答，在提問中啟發學員臨床橫向及縱向思維，尋找答案。病史匯報正確、規范、流利并回答正確者及設問準備充分者，科主任及帶教老師給予充分肯定和表揚，對于準備不充分、表現不滿意的學員，予以點評總結指導并輔以相關內容的拓展教學，指定相關內容學習任務，并在下一次教學時間回顧提問。

圖1 交互式晨報會教學流程圖

3.觀察指標。內分泌科規培結束后，兩組規培學員均進行出科考試和每日自主學習時間(小時)調查，實驗組另外進行問卷調查。出科考試包括理論知識(40%)、病例分析(30%)和基本技能操作(30%)三方面內容，滿分為100分。采用專家咨詢法制定實驗組調查問卷(信度α=0.935；效度KMO=0.851)，問卷內容包括對交互提問晨報會是否滿意(采用李克特五級評分，1～5分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，1～2分為不滿意，4～5分為滿意)、交互式提問晨報會對規培學習和規培帶教有無促進作用(采用李克特五級評分，1～5分別代表非常沒有促進、沒有促進、一般、有促進、非常促進，1～2分為無促進，4～5分為有促進)，具體包括自主學習、醫學知識掌握、更多病種學習、臨床思維能力、人際溝通能力、帶教老師帶教能力提升等。調查問卷通過問卷星二維碼掃碼進行發放，匿名調查并每人限填一次。

4.統計學方法。采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻率和百分比進行表示，組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組規培學員出科成績比較。對照組和實驗組規培學員的出科總成績分別為77.61±8.60分和84.95±7.71分，實驗組出科總成績高于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.001)。其中，實驗組理論知識成績、病例分析成績和基本技能操作成績均高于對照組，差異均具有統計學意義(p＜0.001)，說明實驗組規培學員在理論知識掌握、病例分析能力和技能操作能力方面均優于對照組規培學員。具體結果見表2。

表2 規培學員出科成績(分，)

表2 規培學員出科成績(分，)

考試內容 實驗組(n=78)對照組(n=78) t p理論知識 35.25±1.57 34.89±1.81 -5.514＜0.001病例分析 23.79±3.76 18.91±4.31 -31.864＜0.001基本技能操作 25.85±2.35 23.79±3.04 -19.979＜0.001出科總成績 84.95±7.71 77.61±8.60 -23.782＜0.001

2.兩組規培學員每日自主學習時間比較。對兩組規培學員每日自主學習時間進行調查，發現實驗組規培學員每日自主學習時長為2.57±1.35小時，遠遠高于對照組規培學員每日自主學習時長1.46±1.32小時(t=-3.712，p＜0.001)，差異具有統計學意義。

3.實驗組規培學員對交互提問晨報會的滿意度評價結果。實驗組規培學員發放交互提問晨報會滿意度調查問卷，共發放問卷78份，回收78份，有效問卷回收率為100.0%。調查結果顯示，80.8%的規培學員對交互式晨報會感到滿意，認為交互式晨報會促進規培學員自主學習、醫學知識掌握、更多病種學習、臨床思維能力、人際溝通能力的比例分別為87.2%、91.0%、87.2%、87.2%和75.6%，85.9%的規培學員還認為交互式晨報會促進臨床帶教老師教學能力提升。見表3。

表3 實驗組規培學員對交互式晨報會滿意度評價[n(%)]

討論

內分泌科疾病臨床綜合征多，涉及全身各個臟器，與多學科交叉，對于規培學員而言，要想掌握內分泌科知識需要具備清晰的臨床思維和綜合臨床能力[4]。如何使內科、全科、超聲科、麻醉科等多學科專業規培學員在較短的時間內掌握內分泌學知識，系統學習內分泌科病種是內分泌科規培教學中的難點。目前國內關于內分泌科規培研究主要集中在教學方法和考核方式的改進和應用，比如PBL聯合CBL教學法[5-6]、多學科聯合教學模式[7]、Seminar教學法[8]、Mini-CEX[9]等方法在內分泌科的應用，而關于晨間交班的改進和研究較少。我院外科基地在普通外科晨交班之前開展以學員為主體的病例報告晨報會，取得了較好的效果[10]。本研究在外科基地病例報告晨報會的基礎上，進一步建立并應用以學員為主體的交互式晨報會，研究結果顯示，實驗組出科總成績、理論知識成績、病例分析成績和基本技能操作成績均高于對照組，實驗組學員每日自主學習時長長于對照組學員，差異有統計學意義(p＜0.001)。說明交互式晨報會可顯著提高規培學員的出科考核成績和自主學習時長。進一步調查顯示，91%的實驗組學員認為交互式晨報會能促進醫學知識掌握，80%以上的實驗組學員認為交互式晨報會能促進自主學習、更多病種學習、臨床思維能力、帶教老師教學能力，說明交互式晨報會在提高規培學員理論知識、系統學習病種、自主學習能力和臨床思維能力上有優勢，同時還能促進臨床帶教老師教學能力。

交互式晨報會圍繞規培學員目前所管病人設計問題，引導學員以循證醫學的方法設問與解答，從以老師為主體“以教為主”的舊模式轉變為以學生為主體“以問促學”的新模式。全員參與提問的氛圍促使規培學員提前準備相關提問內容，事先仔細進行病史采集、體格檢查以獲得更多臨床信息，同時也督促學員利用更多業余時間去熟悉病情，深入開展病例分析，準備病例匯報并積極參與臨床主動尋求答案。這無形中提高了規培學員自主學習能力，有利于鞏固臨床基礎知識，提高病例分析能力。學員從具體病例入手，通過具體病例得到體驗、從提問和回答中反思學習缺陷，從找到答案過程中學會歸納與整理、并回到臨床病例中去提升實踐能力，最后實現臨床思維能力以及綜合能力提高。交互式晨報會的主體對象除了經管規培學員，還引導非經管規培學員提問與回答，對于不同層次的學員進行分層培養，低年級規培學員就目前的管理床位完成病種學習，而高年級學員參與其他組的病人管理工作，共同討論，彌補醫療組病種單一、病人周轉快、亞專科師資力量不均衡等現象引發的教學缺陷，促進規培學員系統化病種學習，提高臨床思辨能力。每周2個小時的交互式晨報會，科室主任親自參與，精心準備，設計問題，科室所有臨床醫生參與教學，規培學員感受到臨床學習的重要性及科室對教學工作的重視、對他們的尊重，在問與答的過程中，優秀學員得到充分的肯定和表揚，極大地增加學員的自信心和學習動力。交互式晨報會實施后，絕大部分規培學員對交互式提問晨報會感到滿意和認可。

帶教教師的臨床教學能力是決定住院醫師臨床能力培訓質量的主要因素[11]，本研究調查結果顯示，85.9%的規培學員認為交互式晨報會能促進臨床帶教老師的教學能力。有研究發現，住院醫師在規范化培訓過程中，對其臨床指導工作最多的是主治醫師[12]，而交互式晨報會由高年資科主任主導，對參與最多臨床指導工作的低年資主治醫師來說是改進教學方法和教學規范的示范性指導，也是臨床帶教經驗的傳授，科主任的重視也有利于提高臨床帶教老師的教學意識和教學熱情。同時，交互式晨報會在質詢和交互式提問環節的交替連環設問和解答對帶教老師提出較高要求，需要臨床帶教老師具備扎實的專業知識，了解不同專業和年資規培學員的學習需求。臨床帶教老師在互動中能了解規培學員的知識掌握情況、病例匯報能力和臨床思維能力，發現規培學員的薄弱點，從而開展針對性培訓，不斷提高教學質量。

綜上所述，交互式晨報會在內分泌科規培中的應用取得了較好的效果，也獲得了較高的滿意度，但也存在一些問題：(1)目前實施一次交互式晨報會耗時較長(2個小時)，限制了交互式晨報會開展的頻率；(2)交互式晨報會未對經管患者的影像學檢查和規培學員書寫的病例進行討論，在提高規培學員臨床結果判讀和病歷書寫能力上發揮的作用有限，需要進一步改進；(3)交互式晨報會對主導帶教老師有較高的要求，不同帶教老師對規培學員大綱的了解程度、多學科的掌握情況以及提問技巧直接影響到晨報會的教學質量，教學的同質性需要進一步考證。

交互式晨報會注重以規培學員為主導的自主性、互動性和思辨性，提高規培學員的自主學習能力和臨床綜合能力，促進臨床帶教老師教學能力，應用于內分泌科住院醫師規范化培訓中能提高培訓效果和教學質量，值得推廣。