屈光性白內障手術信息平臺應用與探討

□ 張麗 ZHANG Li 王鑫 WANG Xin 劉一昀 LIU Yi-yun 齊虹 QI Hong 田雪玲 TIAN Xue-ling 吳瑟菲 WU Se-fei 苗金紅 MIAO Jin-hong

隨著人們生活水平的提高及白內障手術技術的發展，患者對白內障術后效果的期望已經由“看得見”轉變為“看得好”，白內障手術也從防盲時代進入追求優質視覺時代。屈光性白內障手術要求精確的術前評估、精準的生物學測量與計算、個性化的人工晶狀體(Intraocular lens，IOL)選擇、精細的手術過程及完善的術后視功能評估[1]。只有嚴格把控每一個環節質量，并將所有環節統籌整合在一起，才能獲得符合患者和醫生預期的手術效果。

精準醫療及智慧醫療的發展，以及大數據和人工智能技術的應用，為建設眼科信息化醫療平臺奠定了基礎。我院2018年建立了屈光性白內障手術信息平臺，該平臺將眼科檢查設備、手術設備與信息系統進行整合(圖1)，實現了眼科白內障手術相關的信息數據共享，提高了白內障手術的準確性和安全性，促進了屈光性白內障手術亞專科的發展。

圖1 屈光性白內障手術信息平臺框圖

圖1中，患者信息與檢查申請單由門診醫生工作站客戶端上傳至眼科影像數據管理平臺。眼科檢查設備接到檢查申請，對患者眼部進行生物測量，同時通過無赤光照相完成結膜血管的無痕化采集，再將檢查結果即時傳送回診室或手術室終端術中導航系統，導航系統自動識別匹配眼科檢查設備采集的患者結膜表面血管圖像，實現手術實時動眼追蹤定位。手術顯微鏡進行鏡下無痕導航投射，實現精準手術規劃和記錄。

本研究以我院眼科經屈光性白內障手術信息平臺導航引導的包含散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens，TIOL)及多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)在內的1930例(3544眼)屈光性白內障手術患者為研究對象，闡述手術室信息平臺建設在屈光性白內障手術中的作用，探討現代化護理工作在手術室信息平臺建設中的意義，為患者提供更為便捷舒適的就醫體驗。

屈光性白內障手術信息平臺及其在手術中的作用

1.保障手術質量與安全。醫療質量是醫院發展的立命之本，手術質量控制更是醫療質控中的重要環節。以TIOL植入手術為例，在屈光性白內障手術信息平臺建立之前，術者主要依靠傳統的手動標記進行定位，即用參考標記及軸位標記器械在患者結膜表面畫出標記點作為散光軸位的標記。該方法定位精確度為10°，易受到操作熟練度、標記點直徑、患者配合及眼位等主客觀因素的影響，且標記點會因為淚液、表面麻醉藥物等的沖刷而變淡，使得術中無法清晰分辨[2]。而屈光性白內障手術信息平臺則是通過術前無赤光照相采集結膜表面血管的圖像，術中通過比對圖像與顯微鏡下的血管圖像，對鼻、顳側120°血管進行精準匹配，并實時動眼追蹤。手術過程中，術者也可以通過目鏡隨時觀察手術輔助標記線的位置進行手術。該方法的定位精度達到1°，相比傳統的手動標記，顯著提升了手術定位精準度，大大縮短了手術定位耗費的時間，提升了手術效率[3]。此外，自動化的無痕標記減少了結膜囊暴露和器械接觸眼表的幾率，降低了手術感染風險。

屈光性白內障手術信息平臺不僅能提高TIOL定位的準確性，而且可以有效矯治散光。對于MIOL植入，平臺的導航系統可以指示以視軸為中心的撕囊，有效避免IOL偏置[4]。有研究將該導航系統應用于非對稱區域折射型人工晶狀體的植入，根據患者Kappa角個性化設計軸位，改善瞳孔區視近、視遠光能分配比，優化中視力[5]。

2.為教學科研提供信息輔助。對于研究型醫院，在為患者提供優質醫療服務的同時，建設優質的教學科研平臺也是學科建設的重點。眼科教學的特殊性在于眼部結構精細，臨床檢查及手術均需借助顯微鏡進行，增加了教學難度。屈光性白內障手術信息平臺將裂隙燈、間接檢眼鏡、手術顯微鏡等儀器采集到的圖像保存下來用于教學，建立教學資源庫，將傳統的老師講、學生聽的教學模式轉換為互動開放的教學模式[6]，實現了教、學過程的信息可視化，極大地改善了眼科臨床教學效果，也為醫院眼科醫師規范化培訓及健康快車培訓基地建設做出了貢獻。

科研創新能力是現代化醫院的核心競爭力，直接決定著醫院的學術影響力和醫院臨床醫療水平的發展。屈光性白內障手術信息平臺將每一位患者術前、術中和術后的醫療數據整合在一起，不僅提高了醫療質量和醫療效率，也大大便利了醫護人員審查、收集和整理醫療過程中產生的原始數據[7]，促進科研產出和成果轉化。此外，成熟的屈光性白內障手術信息平臺也是一個國際性的平臺，能夠支持未來更多的功能性IOL進入我院眼科進行臨床試驗，為我院眼科科研創新能力走在國內前列保駕護航。

3.有利于控制診療成本，提升診療效率。屈光性白內障手術信息平臺通過數據共享，優化手術標記流程(圖2)，避免患者信息的多次采集，減少人員及耗材的重復支出，降低醫療運行成本，成為降低耗占比的重要舉措[8]。建立信息平臺，拉動醫療產業信息化，提高醫療運行效率，能夠大大增加科室的遠期收益。

圖2 標記流程對比

此外，通過大數據存儲交互平臺，醫生可隨時隨地調用病歷，借助圖像資料為患者解釋病情，利于有效的醫患溝通，實現了“以病人為中心”的醫療理念[9]；依托于手術室信息平臺，屈光性白內障手術的安全性、有效性、準確性和可預測性得到了有效保障，2018年1月至2019年12月期間，在我院眼科植入MIOL的1453例(2732眼)患者術后脫鏡率為90%，滿意度達92%，所有患者均獲得較為滿意的術后視覺生活質量，與國內外研究結果[10-11]相符，科室的品牌形象也由此得到了提升，到我院眼科接受屈光性白內障手術的患者從數量(圖3)上及地域來源上均有所擴大，且遠高于全國平均水平[12]。

圖3 眼科人工晶狀體用量(枚)

自2018年引入手術室信息平臺支持下的白內障無痕術中導航系統之后，我院眼科人工晶狀體手術量不斷增加，其中功能性人工晶狀體(包括MIOL及TIOL)使用占比也由2017年的8.03%攀升至2019年的29.78%。

手術室信息平臺應用相關問題探討

隨著信息化技術的快速發展，精準醫療和智慧醫療已經成為現階段醫療行業發展的風向標。手術室作為多學科合作、集中診療的特殊科室，信息化技術改變了其原有的工作機制和管理模式，醫療檢查設備、智能檢測系統、電子網絡信息系統等的應用，對手術室護理人員專業素質的要求也越來越高。在屈光性白內障手術信息平臺應用過程中我們發現：儀器設備工程師操作準確熟練但時間協調困難；白內障專業組住院醫能夠及時到位，但輪轉周期短、人員流動性大。而手術室護理人員由于其固定的屬地化管理、彈性排班機制以及工作性質方面，更適宜于進行手術室信息平臺操作及維護，能夠提供更為高效穩定的手術配合，逐漸承擔起手術室信息平臺操作者和管理者的雙重位置，并起到以下關鍵作用：

1.深化協同合作，協助建設醫護工相結合的信息化人才梯隊。隨著醫學模式的轉變，醫護關系由單一的主導與從屬關系，轉化為平等合作關系。尤其是在手術室，醫護之間的合作和交換信息的方式是多元化的，有效溝通和默契合作是營造良好手術室環境的基礎，是為患者提供優質醫療服務的前提。而在手術室信息平臺建設中，醫護之間的協同合作更是保障手術安全高效進行的基石。

手術室信息平臺采取項目責任人(即導航護士)總負責制。由手術醫生授權導航護士對導航系統獲得的數據及影像資料進行管理，工程師則為平臺提供技術支持并對醫護人員的平臺使用進行培訓，導航護士在使用導航設備輔助手術時進行配合，優化導航流程，總結手術配合中的關鍵問題及解決方案，出現問題隨時響應。以專業化信息平臺的建設為契機，進一步推進手術室人才梯隊建設，保障手術期間各項運行不間斷。

2.主導建立信息平臺數據安全制度，營造信息安全環境。信息安全問題是各個行業都需要重視的問題，尤其是關系著國計民生的醫療行業。做好信息安全防護措施，保證儀器設備安全有效工作，保護患者的數據隱私成為醫院日常工作的重要部分。手術室信息平臺需要從網絡的連通性和可用性、患者診療資料庫的保密性和信息環境的安全性等方面制定有效可行的信息安全制度及維護方案。

導航護士在保障屈光性白內障手術信息平臺的信息安全方面起著重要作用。第一，導航護士負責檢查、上傳和接收每日手術患者的IOL Master與無赤光照相結果，若出現網絡故障，導航護士即刻啟動備用方案并通知工程師維修，隨時保持網絡和數據實時連通且可用。第二，導航護士對手術室信息平臺中的患者診療資料庫進行管理，及時刪除無效資料，厘清工作人員權限，經由術者授權方可進行數據轉移操作，在保障系統高效運行的同時保護患者診療資料的保密性和安全性。第三，導航護士制定信息平臺安全管理制度，負責相關人員的網絡與信息安全培訓，強化其數據安全意識，從源頭著手做好計算機病毒篩查，保證計算機、附件及網絡均處于安全狀態，營造安全的信息環境。

3.促進信息平臺的精細化管理，便于醫療護理行為的精準展開。精細化管理以醫療護理服務質量的持續提升為目標，也代表著精益求精的工作態度和科室理念。現對我院眼科屈光性白內障手術信息平臺的建設和使用過程中遇到的部分問題、涉及因素及解決方法進行了總結(表1)。導航護士對屈光性白內障手術信息平臺進行精細化的管理，在平臺使用的過程中不斷優化系統配置及操作流程、減少平臺在使用過程中的突發故障并且對可能發生的問題提出前瞻性的解決方案，提高了設備的有效利用率和經濟效益，保障了患者的醫療安全，提升了手術醫生的滿意度[13]。

表1 部分優化問題

手術室信息平臺建設的思考

《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[14]指出，建立并完善護理管理體制，通過改革創新，提高護理管理的科學化規范化和精細化水平，以需求為導向，豐富護理專業內涵。我院眼科也多措并舉，明確護士的職業發展路徑，拓寬護士職業發展空間，增強護理服務的針對性，體現護士的專業價值，提升患者的就醫體驗及手術安全性[15]。眼科手術室護士的工作方式從過去的隨意性全面參與型向?？菩远ㄈ藚⑴c型轉變[16]，更是把握5G時代人工智能、大數據引領下的智慧醫療發展趨勢，嘗試設立手術室信息平臺管理崗位專科護士，以現代化的護理工作方式適應醫學領域科技化和信息化不斷加快的發展步伐。

眼科是一個數據驅動和技術驅動的專業。從臨床角度來看，屈光性白內障手術信息平臺促進了眼科手術患者所有醫療數據的整合，使得從醫療數據中提取更高的臨床價值和科研價值成為可能[17]，是智慧醫療應用于眼科領域的范例。眼科手術室信息化系統除卻服務于屈光性白內障手術的術中導航系統之外，還有影像管理系統、高低值耗材管理系統、交互式示教系統以及手術排班系統等，其構建需要設備科、影像科、信息科和基建科等多科室聯合工作。然而，目前各個系統之間仍然存在技術“門檻”，面臨著不同程度的“信息孤島”問題，未能實現完全的互聯互通，限制了信息化技術在手術室智能信息化管理中的大規模應用，有礙于數字一體化手術室的構建[18]。鑒于上述情況，手術室醫療大數據平臺的建設，應破除各個系統之間的“門檻”，打通“信息孤島”，推進智慧手術室數據庫創新及建模分析，以海量醫療數據的交換共享為基礎，充分挖掘大數據價值，為手術室提供基于大數據的實時應用、監測和管理，全面提升手術室的智慧化運行管理和決策水平[19]。