ECMO危重患者院間轉運與救治的實踐與探討

□ 趙偉麗 ZHAO Wei-li 孫巧丹 SUN Qiao-dan 王楠 WANG Nan 楊衛星 YANG Wei-xing 張勝 ZHANG Sheng

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是高風險、復雜的體外生命支持技術，是搶救呼吸和/或循環功能衰竭危重癥患者重要技術手段[1]。ECMO運轉時，每分鐘3～5升血液從靜脈引出，經膜肺氣體交換后在離心泵推動下再次回到靜脈或動脈，起到部分替代自身心肺功能的作用，維持人體重要臟器組織灌注和氧合，為搶救治療和心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[2]。浙江省內只有極少數三甲醫院能夠提供ECMO的支持治療，基層醫院相關危重患者救治依賴于區域的ECMO中心。臺州醫院是臺州地區最早開展該項技術的醫院，且與多家基層醫院合作，協助開展ECMO技術，部分患者ECMO上機后根據家屬意愿和救治需要轉至臺州醫院繼續治療。因此臺州醫院具有豐富的ECMO救治和轉運經驗。

臨床資料

2018年1月―2020年1月在院外開展ECMO技術23例，年齡16～85歲，平均50.78±15.30歲，ECMO平均運行時間91.13±70.23小時。其中從院外轉運6例危重患者：急性呼吸窘迫綜合征2例，心肺復蘇后4例。其中男4例，女2例，年齡33～67歲，平均54.83±16.17歲。ECMO平均運行時間75.16±35.40小時，轉運距離平均57.03±33.6公里。見表1、表2。

表1 ECMO治療患者基本信息

ECMO團隊建設與轉運物資管理

1. ECMO轉運團隊建設。ECMO轉運團隊由8名ICU醫護人員組成，包括4名醫生(精通危重患者的救治、各種動靜脈穿刺和血管B超評估)、4名ICU護士(ICU從業10年以上，掌握危重患者的護理和協助醫生處理各種突發情況)，分為兩組24小時待命。由中國醫師協會體外生命支持協會認證的導師也是臺州醫院高年資的醫生負責團隊培訓。培訓內容包括：轉運環境、設備管理、病情的監測、氣道管理和救護車內的各種儀器設備的狀況及常見問題的處理等[3]，每月采用情景模擬轉運的方式訓練團隊人員對突發事件的處理能力。相應課程考核合格且參與2次以上院內ECMO上機并轉運的人員，方可參與院間轉運。各組設組長1名，負責內外協調及外出救治轉運患者事宜。

2. ECMO轉運物資管理。隨著院外就診經驗的積累，結合ECMO相關文獻和5S管理經驗，根據團隊成員的職責，為方便臨床使用，縮短物資準備時間，制訂院外版ECMO物資清單。

箱1：ECMO套包1套(離心泵、氧合器、管路)。

箱2：第一層，預沖用物：NS 500ml 2袋、金屬管鉗2把、肝素帽5個。第二層，臺上用物資：體外循環插管及穿刺附件1個、動脈穿刺針2個、壓力傳感器1副、14G導管套包1副、超滑導絲2根(PTFE涂層造影145cm)、血管縫合器2個、縫線(微橋線3-0 3根，普利靈縫線4-0、5-0、6-0各3根，絲線0號、1號、2號各3根)、三角針大號2個、無菌管鉗4把、肝素100mg 2支、NS 500ml 1袋、注射器10ml 1只、一次性使用無菌手術包1套、一次性使用吸液袋2個、超聲耦合劑1瓶。第三層，其他物資：無菌敷貼4張、彈性繃帶2卷、遠端灌注管(6F、7F各1根)、10-10無孔接頭2個、10-10帶側孔接頭2個、血管鉗1把、持針器1把。

箱3：第一層，ECMO動靜脈置管相關用物：動脈導管16G、18G各一根(常州)、靜脈導管20F、22F各一根(愛德華)。第二層，腎上腺素1mg 5支、咪唑安定10mg 5支、地西泮10mg 5支、氣管插管用物若干、乳酸林格液500ml 2袋、密閉式吸痰管1根。

以上外出箱每次使用后由雙人根據核定物資清單清點補充，并用密碼扣上鎖，每季度核查物品的有效期。

箱4：ECMO主機、空氧混合器、加熱水箱(待選)、離心泵、手動離心泵、ACT機器、轉運監護儀、轉運呼吸機、氧氣鋼瓶2只，雙導轉運微泵2臺、多功能插座板一個、各種氧源和氣源配件若干。箱4物資由一名醫生和護士在5分鐘內整理并清點，10分鐘內裝入救護車并加固定帶妥善固定。救護車上常規配備監護儀、除顫儀、呼吸囊、吸引裝置、吸氧裝置、轉運平車。

ECMO的實施

1. ECMO院外啟動流程。臺州地區各縣級醫院通過重癥醫學會的學術交流活動已充分了解ECMO的適應證和臺州醫院救治危重病人的能力，并參加由臺州醫院ICU牽頭建立的臺州地區ECMO救治微信群。當縣級醫院遇到危重癥患者時，由當地醫院醫生初步評估是否有ECMO的適應證，同時與家屬溝通初步獲取知情同意并上傳相關的病例資料到微信群，ECMO團隊再次確定適應證，與當地醫院聯系做好相關方面的術前評估，立即攜帶ECMO設備和耗材跟隨救護車前往當地醫院救治。

2. ECMO適應證評估。ECMO團隊到達會診醫院后再次評估患者是否有ECMO指征。侯曉彤等[4]在中國開展成人體外膜肺氧合項目建議書中提到：ECMO技術是一項風險高、較復雜且創傷大的治療手段，一般只考慮用于常規治療手段失敗、嚴重心肺衰竭的患者。近年來ECMO的臨床適應證不斷擴展，主要包括：(1)各種原因引起的嚴重心源性休克，如心臟術后、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心搏驟停、心臟移植術后等；(2)各種原因引起的嚴重急性呼吸衰竭，如嚴重ARDS、哮喘持續狀態、過渡到肺移植、肺移植后原發移植物衰竭、彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓危象、肺栓塞、嚴重支氣管胸膜瘺等；(3)各種原因引起的嚴重循環衰竭，如感染中毒性休克、凍傷、大面積重度燒傷、藥物中毒、CO中毒、溺水、嚴重外傷等。ECMO小組A醫生(組長)負責與當地醫生對接了解患者的病史和治療經過，把握ECMO適應證，針對性地選擇靜脈-靜脈模式(即VV-ECMO)或靜脈-動脈模式(即VA-ECMO，ECPR-ECMO)[5-6]。與家屬談話并簽署ECMO治療同意書、院間轉運知情同意書，之后協助B醫生穿刺。B醫生：評估穿刺血管，穿刺部位的備皮，鋪無菌治療巾，與A醫生進行動靜脈插管。C護士配合B醫生準備術中物資、器械，上機后物資的整理及與當地醫院護理部進行物資耗材的交接。D護士準備ECMO管路預充，ECMO管道的固定和數據的監測記錄。

病人的轉運

1. ECMO的轉運前評估。在ECMO上機后，經當地醫院及患者家屬同意后進行轉運準備。轉運前30分鐘內嚴密監測病人血流動力學變化，調整血管活性藥物用量維持平均動脈壓在50～70mmHg，轉運前作最后1次ACT檢測，維持ACT在150～200秒之間[7]，待穩定后實施ECMO轉運。在院外救治的23例ECMO患者，17例生命體征不穩定，不具備轉運條件，6例經過評估家屬同意轉院治療。基層醫院備齊病人轉運途中所需的液體和應急藥物，所有藥物配好備用。實施轉運前吸盡患者氣道和口鼻腔分泌物，評估痰液的顏色、量、性狀。評估患者身上管道是否連接緊密，固定妥當。檢查導管的位置、測量導管外露長度和固定情況，以防止脫管的發生。在轉運前再次檢查急救設備，所有的電池充滿電，并且有備用電池和備用氣源氧源，根據ECMO重癥患者院間轉運查檢表與當地醫院的醫生和護士做好交接后開始轉運。ECMO重癥患者院間轉運查檢表見表2。

表2 ECMO重癥患者院間轉運查檢表

2.工作人員分工準備。A醫生擔任轉運總指揮，負責轉運前的評估，轉運路線的確定，轉運并發癥的處理及與臺州醫院的對接聯系。B醫生負責ECMO設備的運行觀察和管道的固定，并發癥的觀察。C護士負責患者身上各路監護設備的運行和觀察，負責微泵和靜脈藥物的應用。D護士負責氣管插管有效固定并保持呼吸道通暢，保證呼吸機的正常運行，確保各路氧源壓力保持在安全的范圍[8]。根據體外生命支持組織(ELSO)發布的體外膜肺(ECMO)中心指南，轉運總距離400公里至480公里可考慮選擇地面轉運[9]，本研究ECMO院間轉運總距離未超480公里且參考國內情況，選擇救護車地面轉運。

3. ECMO轉運途中的同質化管理[10]

3.1 氣道的管理。采取肺保護策略，呼吸機氧濃度一般設置在40%～60%，PEEP設置3～5cmH2O，有肺水腫征象的適當調高，呼吸機小潮氣量6～8ml/kg。

3.2 循環的管理。在救護車上妥善固定各路儀器，動態關注患者的意識、瞳孔、生命體征、血壓、氧飽和度的變化，轉運時間超過2小時監測ACT指標。

3.3 ECMO運轉的管理。查看機器運轉是否正常，管道有無脫落扭曲，流量是否穩定，供氧供氣是否正常，壓力表是否在可轉運正常范圍。觀察穿刺側肢體情況，比較雙側足背動脈搏動情況，穿刺處滲血情況。手搖泵放置在ECMO機器旁邊，以備儀器發生故障時，將泵頭安裝在手搖泵上代替儀器臨時使用。

4.與醫院的聯系。ECMO組長預先電話告知急診科患者信息，開通綠色通道?；颊咚瓦_醫院后與接診醫生做好轉運交接，包括病史、重要的體征、化驗結果、治療經過、轉運途中的情況、ECMO運行的情況等等，轉運結束后保存轉運過程中的記錄并歸檔。其中有2例ECMO患者到院后聯系介入中心做冠脈支架植入術，4例經急診科收住ICU。

結果

應用ECMO院間轉運的6例重癥患者經救護車順利轉至我院。轉運距離4.5～105.0公里，ECMO運轉時間12～120分鐘，轉運過程中1例患者ECMO流量不穩定，5例循環呼吸穩定，未出現其他并發癥。在完善的儀器設備支持和專業技術團隊合作下，應用ECMO院間轉運危重癥患者具有可行性和安全性，為拯救患者生命爭取時間。

討論

1. ECMO團隊及物資的快速集結、團隊默契的配合為救治危重患者贏得寶貴的時間。6例ECMO轉運的患者，包括4例心肺復蘇后心源性休克無法維持穩定的循環、2例急性呼吸窘迫綜合征通過呼吸機治療不能維持氧合。通過快速建立ECMO治療，提高患者的生存率。ECMO團隊物資的快速集結、默契的配合是救治危重患者的重要節點。(1)團隊及物資的快速集結。人員：結合ICU人力調配制度，優先調配正在上班的通過ECMO認證的團隊成員參與院外會診，啟用常規備班人員接替外出人員工作。物資的快速準備：大部分外帶物品以打包的方式儲存，采用ECMO物資定點放置、專人保管、定量儲存，密碼鎖封存。救護車：簡化外出審批流程，ECMO救治外出車輛放權至由ECMO團隊負責調配。(2)團隊的默契配合：分工合作，各司其職。開展情景模擬演練，演練ECMO上機物資準備、醫護配合流程、管道固定檢查流程、意外事件應急流程，極大提高了團隊成員的配合默契[11]。

2. ECMO團隊的專業化是保障安全轉運的關鍵。在ECMO的應用過程中，會出現一些常見的并發癥：感染、出血與管路內凝血、導管打折、下肢缺血及血栓形成、ECMO系統意外、流量不穩定等[12]。本組轉運6例，5例轉運過程順利，1例出現ECMO流量不穩，經處理安全到達醫院。通過查閱文獻和多次討論制定轉運共識：確定轉運時機、轉運物資和團隊成員分工、轉運記錄單填寫、轉運過程中意外事件流程。ECMO支持期間要隨時監測和處理并發癥，在轉運過程中攜帶儀器多，組件較多，管路復雜，且轉運過程中不確定因素多，為減少不良事件的發生，保證轉運安全，構建專業的轉運團隊極其重要[13]。其中1例溺水心肺復蘇患者ECMO上機后在17∶30車輛高峰期緊急轉運，通過合理規劃路線，避開擁堵路段，4.5公里的距離救護車在12分鐘內快速轉運至臺州醫院。期間ECMO流量不穩定，氣道內大量粉紅色泡沫痰液涌出。檢查ECMO動靜脈固定情況無滲血，管路無扭曲折疊。經過評估予乳酸林格液快速擴容，去甲腎上腺素收縮血管，增加呼吸機PEEP壓力，減少肺泡滲出，加用密閉式吸痰管，及時吸痰，保持氣道通暢。通過制定詳細的轉運計劃、落實轉運職責和途中合理分工實施監護，以及轉運前后詳細的交接成功將患者轉運至臺州醫院。通過不斷的實踐并總結經驗，提高ECMO轉運的安全性。

不足與展望

作為市級醫院，雖然是本市ECMO治療中心，但總體院外救治例次較少，轉運的患者也僅有6例，在轉運中其他并發癥處理的經驗還需要進一步積累，且缺乏對兒童及更小患者的院外救治和轉運經驗。另外，目前的ECMO轉運還停留在初級的點對點的臨時啟動狀態，所以在轉運前分析不同的患者需求，考慮基層醫院背景，預測可估計和不可估計的交通情況。希望未來能形成完善的ECMO區域網絡[14]，為周邊患者提供醫療服務。