數據挖掘在降低住院患者鼻腸管非計劃拔管率的應用與效果分析

□ 趙秀芬 ZHAO Xiu-fen 梁世耀 LIANG Shi-yao 李影 LI Ying 王婷余 WANG Ting-yu 卜斌茹 BU Bin-ru 夏哲新 XIA Zhe-xin 黃愛微 HUANG Ai-wei

鼻腸管是指經過食道及幽門的鼻飼管道，根據管道末端所在位置的不同可分為鼻十二指腸管和鼻空腸管[1]，是危重患者安全有效的營養支持手段。隨著置管數量的增加，也常伴隨非計劃性拔管(unplannedextubation，UEX)不良事件的出現。非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致的拔管[2]。據文獻報道，國內非計劃性拔管的發生率為0.5%～14.2%[3]，國外非計劃性拔管的發生率為0.3%～14.2%[4]。一旦發生UEX，輕者給患者造成機體損傷和痛苦、延長住院天數、增加經濟負擔，引發醫患矛盾，嚴重者可危及患者生命[5]。本研究運用Apriori算法對全院210例鼻腸管非計劃性拔管事件的多類別數據進行挖掘，嘗試運用關聯規則分析，研究UEX風險因素間潛在的、有價值的聯系，找出有意義的高風險指標，采取預見性防范措施，從根本上降低UEX的發生。

資料與方法

1.數據來源。回顧性整理某三級甲等醫院2019年1月1日―12月31日上報的鼻腸管非計劃性拔管事件，并從護理不良事件上報平臺、病程記錄單中提取患者的一般數據(包括患者住院號、性別、年齡、意識狀態、文化程度、臨床診斷和陪護情況)和鼻腸管非計劃性拔管事件數據(包括事件發生的科室、班次、時間段和嚴重程度)[6]。

2.數據挖掘對象。挖掘對象入選標準：(1)留置鼻腸管意外脫落的病例；(2)未經醫護人員同意患者自行拔除鼻腸管的病例；(3)醫護人員操作不當所致鼻腸管非計劃性拔管的病例。剔除對象：存在嚴重缺項或邏輯錯誤的病例。

3.數據預處理。數據預處理主要目的是消除或減少數據噪聲和處理缺失數據的信息。(1)數據清理：進行缺失項的填補、噪聲數據消除和一致性處理[7]；(2)數據集成：將多數據源中的數據進行合并處理，解決語義模糊性并整合成一致的數據存儲；(3)連續屬性離散化：將收集資料中的連續型數據轉化為離散型數據，從而減少和簡化原始數據。(4)屬性約簡：刪除數據庫中與本研究目的不相關或不重要的屬性(即變量)。

4.數據挖掘過程。利用Apriori算法對全部鼻腸管非計劃性拔管事件進行數據挖掘。Apriori算法是一種挖掘布爾關聯規則頻繁項集的常用方法。本研究采用遞減的最小支持度閾值，設定最小支持度為10%，最小置信度為60%，作用度＞1。數據挖掘步驟：(1)從原始資料集合中找出所有高頻項目組，這些項集出現的頻率需滿足設置的最小支持度閾值。當支持度≥所設定的最小支持度閾值時，則前后項稱為高頻項目組，表示為“Largek”。再從“Largek”中產生“Largek+1”，直到無法再找到更長的高頻項目組為止；(2)強關聯規則：滿足最小支持度和最小置信度的關聯規則。

5.指標判斷

支持度：幾個關聯的數據在數據集中出現的次數占總數據集的比重，反映關聯規則的重要性。

置信度：一個數據出現后，另一個數據出現的概率，或者說數據的條件概率，反映并聯規則的可信程度。

Confidence(X←Y)=P(X|Y)=P(XY)/P(Y)

提升度：表示含有Y的條件下，同時含有X的概率，與X總體發生的概率之比，反映了關聯規則中的X重點內容與Y的相關性。提升度＞1且越高表明正相關性越高；提升度＜1且越低表明負相關性越高；提升度=1表明沒有相關性。

鼻腸管非計劃性拔管率=鼻腸管非計劃拔管例數/同期該留置管道總日數×100%。

6.方法。根據關聯規則找出有意義的高風險指標，從2020年1月起采取預見性防范措施，收集實施前后住院患者鼻腸管非計劃性拔管率進行比較。

7.統計學分析。計數資料以構成比或率表示，符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示。用Clementine12.0軟中的Apriori算法進行關聯規則分析。

結果

1.患者一般資料。本研究共收集到210例鼻腸管非計劃性拔管事件，其中患者男142例，女68例，年齡68.00±14.61歲，具體見表1。

表1 拔管患者基本信息

2.鼻腸管非計劃性拔管事件患者分布。共收集210例鼻腸管非計劃性拔管事件，患者分布資料具體見表2。

表2 鼻腸管非計劃性拔管患者分布

3.鼻腸管非計劃性拔管關聯規則分析結果。通過Apriori算法挖掘出強關聯規則33條(置信度≥60%，支持度＞10%，提升度＞1)，見表3。

表3 鼻腸管非計劃性拔管關聯規則分析結果

4.住院患者鼻腸管非計劃性拔管率。2019年1月1日―12月31日(對照組)住院患者鼻腸管非計劃性拔管率2.22%，采取防范對策后2020年1月1日―8月31日(觀察組)住院患者鼻腸管非計劃性拔管率為1.45%，差異均具有統計學意義(p＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者非計劃拔管率

討論

通過數據挖掘，找出強關聯規則，采取提高管道安全防范意識、加強患者留置管道健康宣教、關注夜班時段意識不清患者意外脫管防范和重視監護室高危人群約束管理等防范措施，住院患者鼻腸管非計劃性拔管率從2.22%降至1.45%(p＜0.05)，說明預防措施有效。

1.關注夜班時段意識不清患者意外脫管防范。夜班是發生非計劃性拔管的高發時段，本研究顯示119例(56.7%)鼻腸管非計劃性拔管事件發生在夜班時段，這可能與患者夜間迷走神經興奮，呼吸頻率及心率降低、二氧化碳潴留等易出現煩躁、頭痛、幻覺等相關[8]。另一方面，夜間醫療護理人力資源配備較白天減少，且易出現疲倦現象，如交接班時對患者的巡視觀察不夠，更易出現鼻腸管非計劃性拔管。夜班護士應充分掌握科室患者的動態，對重點患者加強非計劃性拔管危險性的評估，將管路交接作為交接班的重要內容，嚴格交接班管理，加強對患者管道固定的檢查與交接評估，提高交接班質量[8-9]。

值得注意的是本研究中11.90%事件發生是沒有陪護，另有11.90%事件雖有陪護但是夜間陪護在睡覺，這可能與夜間家屬疲憊、思想松懈、未做好陪護間交接等多種因素有關。因此，建議加強陪護管理尤其是夜間時段，定期組織科內陪護進行安全管道護理教育，增強陪護工作責任心與工作交接意識。

2.重視監護室高危人群約束管理。監護室患者由于病情危重且復雜，常出現譫妄、煩躁、不配合治療，甚至自傷的行為，對于存在意識不清、躁動的老年患者等高危人群應加強約束管理[10]。規范的約束管理在預防意外事件的發生中起重要作用[11]。本研究中99例由于醫護對患者的約束不到位而發生鼻腸管非計劃性拔管，例如護士對患者評估不到位，解除約束后患者突發拔管；護士對患者約束不到位或約束范圍過大等。建議醫護人員參照JCAHO制訂的《約束必要性等級技術評估臨床指南》中提及的ICU約束決策輪及等級決定患者是否需要進行約束。約束決策輪從圓心向外分為行為、設施、獨立和約束4個等級進行評估[12]。

其次，家屬也是約束管理的重要參與者。家屬因缺乏溝通與培訓，不知曉有效約束的作用及重要性而導致意外拔管的發生，如家屬探視時，自行松開約束帶或者陪護自行離開，看護不到位等。每日在探視前及探視期間護士與家屬進行充分溝通，取得家屬理解及配合，消除對約束的異議，減少護患糾紛，確保約束有效進行。當給患者放松約束時，醫護、患者、家屬需找到約束替代方法，如守在床旁安靜地探視，輕聲說話并撫觸患者，避免管道安全事件的發生。同時，在探視后護士應及時檢查患者約束的有效性，避免約束不到位導致管道安全不良事件發生。

楊春鳳[13]等發現ICU護士存在過分依賴身體約束，身體約束護理不合格，身體約束方式和工具不統一等問題。研究發現身體約束并不完全可靠，甚至直接或間接增加不良事件的發生。建議護士在保證患者安全的前提下合理使用約束，可通過改進約束用具和優化約束流程，提高患者舒適度，從而降低患者非計劃性拔管發生率及并發癥發生率，建議使用圖1防拔管約束手套降低患者自行拔除引起的非計劃性拔管。

圖1 防拔管約束手套

3.加強留置管道的健康宣教。患者在進食、如廁、自主翻身等日常活動時動作幅度過大是非計劃性拔管事件發生的重要原因之一，本研究中有43例是因此而發生，這可能與患者對鼻腸管留置的重要性認識不足有關。另一方面，患者因鼻腸管置管導致鼻腔、咽喉部等出現疼痛、瘙癢、惡心、異物感等不適感，引起的拔管共44例，這可能與鼻腸管材質、留置方法及患者依從性較差相關[14]。

患者安全是一個全球性的衛生問題，也是高質量護理服務的核心。中國醫院協會將“鼓勵患者參與醫療過程”納入中國患者安全的十大目標[15]。為預防鼻腸管非計劃性拔管事件的發生，護士在留置導管前應向患者及陪護人員說明留置導管的目的和重要性，告知患者在翻身、移動等活動時動作幅度不宜過大，指導患者保護導管的方法，防止意外脫出。其次，責任護士加強對患者舒適度、依從性的評估，及時發現異常并采取處理措施。建議選用材質柔軟、管徑細的新型導管以增加患者舒適度。

4.提高醫護人員管道安全防范意識。本研究顯示護理人員在對患者進行護理操作如鼻飼、翻身、洗澡、更換衣物、更換固定膠帶以及患者轉運過程中，易發生非計劃性拔管，占13.3。另外，本研究中有2例因鼻飼輸注速度慢、營養液濃稠、護理人員操作不規范，導致堵管，而出現非計劃性拔管。因此，需提高醫護人員非計劃性拔管對患者造成危害的認識，通過開展專項培訓提升醫護人員對管道安全的防范意識，動態評估，規范護理操作，及時采取干預措施，降低非計劃性拔管的發生率[2,4]。醫護人員可借鑒Moons等[16]研究的自行拔管風險評估工具(SERAT)評估患者的自行拔管風險，篩查識別高危患者，對高危者加強監測，從而減少自行拔管的發生。

同時，加強管道固定的規范，推薦使用3M彈性柔棉寬膠帶，采用鼻腸管“工”字型+高舉平臺/大Ⅰ型加強固定法，即鼻腸管鼻翼處固定采用工字型，臉頰加強固定采用大“I”型，詳見圖2。

圖2 “工”字型+高舉平臺/大Ⅰ型加強固定法

小結

通過運用Apriori算法對住院鼻腸管非計劃性拔管患者進行數據挖掘與分析，找出了事件發生各因素之間的關聯規則，發現薄弱環節，提示護理人員提高管道安全防范意識、加強患者留置管道健康宣教、關注夜班時段意識不清患者意外脫管防范和重視監護室高危人群約束管理。采取針對性防范措施后，住院患者鼻腸管非計劃性拔管率呈明顯下降趨勢。由于人力和實際條件的受限，本研究只進行了一家醫院的研究，范圍和樣本量較小，研究結果還需進一步開展多中心大樣本的研究來證實。