藥學干預改進國家重點監控藥品使用的實踐及效果分析

□ 張美玲 ZHANG Mei-ling 趙云 ZHAO Yun

為進一步落實深化醫藥衛生體制改革重點工作，有效控制醫藥費用不合理增長，提高醫療機構合理用藥水平，加強醫藥購銷、應用領域的廉政風險防控，2017年10月浙江省衛生計生委下發了《關于做好醫療機構重點監控藥品管理工作的通知》(浙衛辦醫政〔2017〕8號)，要求各醫療機構建立本單位的重點監控藥品管理目錄，對本單位使用的輔助性、營養性、臨床易濫用的藥品進行統計和排序，經藥事委員會組織相關專家進行合理用藥評價分析后，遴選出本單位重點監控藥品目錄，并落實重點監控藥品的監測、預警、點評通報制度；建立重點監控藥品獎懲考核機制；加強重點監控藥品管理工作督導檢查。2019年7月國家衛生健康委員會下發了《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕558號)[1]，要求各省級衛生健康行政部門會同中醫藥主管部門在《目錄》基礎上，形成省級重點監控合理用藥藥品目錄并公布，各醫療機構在國家級、省級目錄基礎上形成本機構重點監控合理用藥藥品目錄，加強目錄內藥品的全程管理，進一步規范醫生處方行為，對納入目錄中的藥品制定用藥指南或技術規范，明確規定臨床應用的條件和原則；開展處方審核和處方點評，加強處方點評結果的公示、反饋及利用；對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥[2]。

隨著國家一系列輔助用藥、重點監控藥品相關文件的出臺，對價格高、用量大、非治療輔助性等藥品實施重點監管成為各醫療機構合理用藥監管的重點，2017年11月，我院藥事管理與藥物治療學委員會根據文件要求界定了重點監控藥物的范疇和目錄，共有5大類34個品種納入重點監控藥品目錄，分別為質子泵抑制劑、中藥注射劑、非治療性輔助藥品、營養制劑、抗菌藥物，并針對這些藥品構建了一系列監管措施[3]。2019年國家衛健委下發的國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)共20個品種，其中15個品種是我院原有監管的藥品，5個品種未在我院藥品使用目錄中。現采用回顧性分析方法，通過統計分析15個國家重點監控藥品的使用情況，分析評價我院事前、事中、事后全程藥學干預措施的成效，以期為國家重點監控藥品在臨床的合理使用提供參考。

資料與方法

1.資料來源。統計分析2016年10月—2017年9月和2019年1月—2019年12月我院15個國家重點監控藥品的使用量、使用金額和點評數據，其中2016年10月至2017年9月是省級重點監控藥品目錄確立之前，2019年1月至2019年12月是國家重點監控藥品目錄頒布之后。15個國家重點監控藥物品種分別為：單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液、腦苷肌肽注射液、奧拉西坦注射液、磷酸肌酸鈉注射液、小牛血清去蛋白注射液、前列地爾注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用復合輔酶、轉化糖電解質注射液、胸腺五肽注射液、依達拉奉注射液、注射用骨肽粉、腦蛋白水解物片、長春西汀注射液、馬來酸桂哌齊特注射液。

2.方法。通過醫院電子病歷系統和病歷夾管理系統，點評分析2016年10月—2017年9月和2019年1月—2019年12月的15個國家重點監控藥品病例共1500份，病例抽取方法為在上述時間段內從每個藥品使用病例中隨機抽取50例，點評依據中華醫學會及中華醫學會各專業學組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書等。通過點評發現問題并對重點監控藥品制定監管措施，措施如下：

2.1 制定監控目錄。近幾年隨著重點監控相應文件的出臺，醫院根據文件要求綜合病種結構和用藥情況建立本院的《重點監控藥品目錄》，該目錄經過藥事管理與藥物治療學委員會討論投票通過，目錄內藥品除國家重點監控藥品目錄和省級重點監控藥品目錄外，還包含在本院用量偏大、不合理用藥突出的其它非治療性用藥。納入目錄的藥品在醫院藥品字典庫中藥品通用名前面加“★”標注，提醒臨床醫護人員該藥品為重點監控藥品，請嚴控用藥指征和療程；并在新藥引進遴選原則中，增加對重點監控藥品的控制，嚴格執行“一品兩規”，從源頭上做好監管。

2.2 實施動態預警。監察室每月對重點監控藥品的用藥量及金額進行排序，對排名前10位醫生和所在科室進行公示。藥學部對重點監控藥品排名前3位的品種進行用量限制，第一個月不超過上月用量的80%；第二個月仍排名前3位，用量控制在上月用量的60%；若連續三個月均排名前3位，則采取停用1個月處理。重點監控藥品若連續3個月排名前10位且用藥不適宜率超過10%，先予以用量控制在上個月用量的50%并提交院藥事管理與藥物治療學委員會討論是否暫停使用，暫停期限一般為3～6個月。對已暫停使用的重點監控藥品，若臨床確需使用，可由相應科室提出申請并經院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后方可恢復使用。

2.3 利用審方軟件實時監控。我院專科臨床藥師分析每個科室的重點監控藥品使用情況，利用進病房查房和臨床科室業務學習等機會宣講各病區該類藥品使用中存在的問題，并提出合理使用的建設性意見和建議，審方藥師利用合理用藥軟件進行事前設置，如特定的專科用藥只能特定科室、特定的專科臨床醫生才可以開具，藥品的療程、溶媒、給藥方式等進行事前維護，在醫生開醫囑時起到干預作用，如遇特殊情況醫生可選擇修改并實施雙簽名，審方藥師也可借助軟件與醫生實時溝通， 借助信息化手段介入患者用藥全過程，及時與醫生、護士等臨床治療團隊成員溝通用藥環節存在的問題或建議。

2.4 制定點評標準。臨床藥師依據中華醫學會及中華醫學會各專業學組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書制定《重點監控藥品合理性評價標準》，充分考慮藥品成本與療效等因素，嚴格按照藥品說明書規定的適應證、用法用量和療程用藥，保證臨床用藥安全、有效、經濟[4-6]。并根據點評中發現的問題分類整理形成藥學建議掛內網供臨床醫護人員參考，如《關于桂哌齊特、左卡尼汀、丹紅注射液合理用藥建議》《質子泵抑制劑臨床使用規范》《中藥注射劑臨床使用管理規范》《非治療性輔助用藥臨床使用規范》等等，促進臨床規范使用相應藥品。

2.5 制定超說明書用藥使用規定。醫院制定《超說明書使用管理制度》，原則上不得隨意擴大藥品說明書規定的適應證、用法用量及療程等，不允許出現超說明書用藥，若有充分循證依據(指南) 支持某一藥品可超說明書用藥，需由臨床醫生填寫《超說明書備案申請表》《超說明書用藥風險及應急預案表》，經科主任簽字并附相關支持資料；臨床藥師對提供的超說明書資料進行技術審核，形成《超說明書醫學循證技術評估》；遞交至醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論；醫院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過的藥品再遞交至醫院醫學倫理委員會審批，醫務部對審批通過的藥物超說明書使用情況進行備案并公布；公布的超說明書情況臨床可直接按批準方案使用，但經管醫生需與患者或其家屬簽訂知情同意書。這一規定大大杜絕了重點監控類藥品在臨床的超適應癥使用情況。

2.6 制定合理用藥考核方案。臨床藥師每季度開展重點監控藥品相關病歷的全點評工作，點評結果內網公示一周無異議后藥訊刊登、科主任例會反饋、醫生大會反饋，典型不合理病例則遞交專家質詢會議，點評結果納入醫務部季度績效考核，并作為年終優秀科室和優秀個人的評選依據。

2.7 開展專家質詢。臨床藥師點評中發現的典型不合理病例提交給醫務部，醫務部每季度從院合理用藥評價小組暨處方點評專家組成員中隨機抽取15名專家，組成該季度專家質詢組并召開質詢會，由專家質詢組聽取被質詢科室或人員的說明與解釋，質詢專家對被質詢科室或人員的說明與解釋進行綜合評估，認定用藥是否合理。如認定其不合理，同時提出整改和處理意見。現場2/3專家認定用藥醫囑不合理，則判定為不合理，反之即認為合理。在不合理醫囑判定中，半數以上專家認定為一般不合理的，則判定為“一般不合理”，每份病例扣罰200元從績效考核中扣除，半數以上專家認定為嚴重不合理的，則判定為“嚴重不合理”，每份病例扣罰500元從績效考核中扣除；門急診處方考核到個人、住院病例考核到醫療組。

2.8 做好用藥監測和不良反應上報工作。藥學部組織藥品不良反應知識培訓及用藥宣教，要求臨床醫護人員對重點監控藥物做好監測并如實上報存在的不良反應情況，通過編輯《藥品不良反應信息簡報》及發布藥物警戒信息等警醒臨床規范合理用藥，保障患者用藥安全[7-8]。

結果

1.重點監控藥品監管前后的使用情況。重點監控藥品監管前(2016年10月—2017年9月)年銷售金額為3391.40萬元，監管后(2019年1月—2019年12月)年銷售金額為1577.34萬元，通過監管，重點監控藥品占藥品比例從5.78%下降至3.25%，降幅達43.77%，出院患者人均藥品費用從11351.14元下降至7179.34元，降幅為36.75%。具體詳見表1。

表1 監管前后醫院藥品使用及相關情況

2. 15種國家重點監控藥品監管前后使用情況。重點監控藥品監管前單藥銷售金額最高的為前列地爾注射液，2016年10月―2017年9月銷售金額為990.99萬元，監管后(2019年1月―2019年12月)銷售金額為512.93萬元，降幅為48.24%；降幅最大的藥品為胸腺五肽注射液，降幅為90.65%，年銷售金額從35.17萬元降至3.29萬元，降幅最低的為磷酸肌酸鈉注射液，降幅為18.37%，年銷售金額從92.25萬元降至75.30萬元。具體詳見表2。

表2 監管前后15種國家重點監控藥品費用及變化

3.藥品使用的合理性評價。臨床藥師依據中華醫學會及中華醫學會各專業學組制定的疾病診療指南、專家共識和藥品說明書制定每個重點監控藥物的點評標準，并隨機抽取每個藥品使用病例50例，根據點評標準對藥物使用合理性進行評價，包括適應癥、用法用量、溶媒選擇、療程、藥物配伍、用藥禁忌、不良反應等，并對典型不合理病例進行個案分析。監管前的病例點評結果顯示合理率最高的為注射用骨肽粉，合理率為80%，合理率最低的為馬來酸桂哌齊特注射液，合理率為12%；監管后重點監控藥品合理率均達92%以上，增幅最大的為馬來酸桂哌齊特注射液，合理率從12%提升為92%，其中依達拉奉注射液和小牛血清去蛋白注射液監控后合理率為100%。具體詳見表3。從每個藥物不合理情況分析中可見，適應癥不合理的前3個藥分別是轉化糖電解質注射液、胸腺五肽注射液、腦蛋白水解物片，不合理例數占比均為100%；用法用量不合理的前3個藥分別是小牛血清去蛋白注射液、單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液、前列地爾注射液，不合理例數占比分別為88.46%、55.56%、28.57%；溶媒不合理的前3個藥分別是馬來酸桂哌齊特注射液、注射用復合輔酶和長春西汀注射液，不合理例數占比分別為90.91%、83.33%、66.67%；療程不合理的前3個藥分別是曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、腦苷肌肽注射液、依達拉奉注射液，不合理例數占比分別為92.86%、75.00%和57.14%具體詳見表4。

表3 監管前后15種國家重點監控藥品使用合理分布

表4 監管前后15種國家重點監控藥品使用不合理分布

4.不良反應發生情況。在本次點評中，均未在病程錄中發現明確記載的不良反應；藥師通過查看醫院經營決策系統不良反應上報模塊發現有1例患者在靜脈注射前列地爾注射液時出現血管炎情況，后經局部用藥緩解，但該不良反應未在病程記錄中體現。

討論

隨著醫保支付方式分類改革不斷推進，構建以DRG收費模式為主，其他收費模式為輔的立體化收付組合形式將逐漸推向各級醫療機構，DRG收費模式將有效控制醫藥費用不合理增長，倒逼醫療機構大力提高合理用藥水平，尤其是臨床中使用量大的非治療性藥品的有效監管是醫院藥事管理的重中之重。

通過建立國家級、省級及院級的重點監控藥品目錄，應用信息化手段對重點監控藥品的采購、使用等情況實施動態監測、超常規預警和公示公告，利用合理用藥軟件實時在線審方和實時監控，通過臨床藥師定期宣講和點評，對臨床科室和醫生應用重點監控藥品中存在的不合理情況進行及時反饋，點評結果納入季度績效考核，嚴重不合理情況進行專家質詢等一系列監管措施，醫務、藥學、臨床科室各司其職并強化協作管理，形成工作合力，切實加強重點監控藥品事前、事中、事后各個環節的全過程管理與監控，進一步完善重點監控藥品臨床應用管理制度、工作機制和責任追究制度，確保臨床重點監控藥品安全、合理、經濟的使用。